外阴阴道炎是女性婴幼儿非常常见的疾病，因婴幼儿自诉能力差及家长忽视等因素，常易延误治疗。外阴阴道炎如果得不到恰当的治疗会诱发其他相关的妇科疾病, 如外阴硬化性苔藓、情感交叉擦腿综合征、小阴唇粘连等, 可能会严重影响患儿的生活, 导致消极情绪, 影响学业及成年后的婚育和生殖健康等^[1-3]。随着抗菌药物的广泛应用，尤其是大量抗菌药物用于治疗小儿外阴阴道炎，细菌耐药性问题已成为儿童外阴阴道炎治疗中面临的一大难题^[4]。本研究通过分析北京儿童医院外阴阴道炎患儿的病原菌分布特征及耐药情况，为小儿外阴阴道炎诊断和合理用药治疗提供依据。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2016年1月1日—2023年12月31日于北京儿童医院小儿妇科就诊，临床诊断为外阴阴道炎的患儿，共计3 175例，年龄(6.43±2.29)岁。纳入标准：首次小儿妇科就诊阴道分泌物拭子标本细菌培养阳性，且资料均完整的患儿。

1.2   细菌鉴定及药敏试验

1.2.1   细菌培养鉴定

按照《全国临床检验操作规程》^[5]进行细菌培养鉴定。菌株分离培养使用英国OXOID公司哥伦比亚血琼脂平皿、巧克力平皿和麦康凯平皿。培养仪、菌种鉴定使用法国生物梅里埃公司VITEK MS质谱仪。

1.2.2   药敏试验

金黄色葡萄球菌药敏试验使用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动微生物仪检测。化脓链球菌和嗜血杆菌药敏试验采用纸片扩散法，嗜血杆菌属培养基(HTM)加SR158营养补充剂，流感嗜血杆菌β-内酰胺酶检测使用头孢硝噻吩试验方法，所用试剂及材料均为英国OXOID公司产品。严格按照2023年美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)规则及标准进行药敏试验和结果判定^[6]，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，大肠埃希菌ATCC 25922，肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.3   统计学分析

应用SPSS 25.0和Python3.9进行数据描述分析，定性变量以百分率表示，组间比较采用χ²检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。药敏试验结果使用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2.   结果

2.1   病原菌检出情况

2016—2023年于北京儿童医院小儿妇科就诊且进行阴道分泌物检测的外阴阴道炎患儿共计14 564例，其中检出细菌患儿3 249例(占22.31%)。共检出病原菌3 389株。其中革兰阴性菌1 730株(51.05%)，革兰阳性菌1 659株(48.95%)。革兰阴性菌中检出居前3位的细菌分别是流感嗜血杆菌(1 201株，35.44%)、副流感嗜血杆菌(179株，5.28%)和肺炎克雷伯菌(67株，1.98%)/奇异变形杆菌(67株，1.98%)。革兰阳性菌中检出居前3位的细菌分别是化脓链球菌(A群)(695株，20.48%)、金黄色葡萄球菌(375株，11.06%)和无乳链球菌(B群)(184株，5.40%)。见表 1。

其中137例患儿检出复数菌，占比4.22% (137/3 249)。134例检出两种菌：革兰阳性菌+革兰阴性菌组合111例(82.83%)，革兰阳性菌+革兰阳性菌组合22例(16.42%)，革兰阴性菌+革兰阴性菌组合1例(0.75%)。最常见的菌种组合是金黄色葡萄球菌+流感嗜血杆菌(24例)，金黄色葡萄球菌+副流感嗜血杆菌(14例)和化脓连球菌+流感嗜血杆菌(10例)，见表 2。另有3例检出3种菌，分别呈现出3种不同菌的组合。

2.2   不同年龄组患儿病原菌分离情况

＜7岁组以流感嗜血杆菌(46.18%)、化脓链球菌(A群)(15.45%) 和金黄色葡萄球菌(9.27%)为主；7~11岁组为化脓链球菌(A群)(27.08%)、流感嗜血杆菌(25.86%)和金黄色葡萄球菌(12.48%)；＞11~ 18岁组则以无乳链球菌(B群)(31.50%)、金黄色葡萄球菌(18.11%)和化脓链球菌(A群)(7.87%)为主。随年龄增长，流感嗜血杆菌与肺炎链球菌占比递减，金黄色葡萄球菌与无乳链球菌(B群)占比递增，后者增幅显著，见表 3。

2.3   不同季节病原菌分布情况

不同季节检出的病原菌占比有所差异。流感嗜血杆菌在夏季的占比达41.77%，远超其他季节。化脓链球菌(A群)与无乳链球菌(B群)则表现出冬季感染倾向，二者在冬季的占比均高于其余三个季节，尤其是化脓链球菌(A群)在冬季的占比高达29.53%。此外，金黄色葡萄球菌在秋季的占比为14.14%，高于其他三个季节。见表 4。

2.4   革兰阳性菌药敏试验结果

化脓链球菌(A群)和无乳链球菌(B群)对红霉素的耐药率分别为93.52%、92.94%，对克林霉素的耐药率分别为87.98%、85.25%，均较高。对利奈唑胺、青霉素、头孢吡肟、头孢曲松、万古霉素均100%敏感。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素和复方磺胺甲 唑的耐药率高于50%，对利奈唑胺、万古霉素均100%敏感。见表 5。

表  5  主要链球菌对抗菌药物的药敏试验结果

Table  5  Antimicrobial susceptibility testing results of major Streptococcus

抗菌药物	化脓链球菌(A群)(n=694)			无乳链球菌(B群)(n=183)			肺炎链球菌(n=127)
	耐药率(%)	敏感率(%)		耐药率(%)	敏感率(%)		耐药率(%)	敏感率(%)
青霉素	0	100		0	100		0.79	86.61
头孢曲松	0	100		0	100		2.36	92.13
头孢吡肟	0	100		0	100		-	-
美罗培南	-	-		-	-		13.39	70.08
万古霉素	0	100		0	100		0	100
利奈唑胺	0	100		0	100		0	100
四环素	-	-		-	-		89.76	7.87
氯霉素	-	-		-	-		11.02	88.19
红霉素	93.52	6.05		87.98	10.93		98.43	1.57
克林霉素	92.94	7.06		85.25	14.21		95.28	4.72
复方磺胺甲 唑	-	-		-	-		51.97	36.22
注：中介未列出。-表示无数据。

检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)71株，占18.93%。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率高，分别为89.87%、67.20%、63.73%；对利奈唑胺、万古霉素均敏感。见表 6。

表  6  375株金黄色葡萄球菌对抗菌药物的药敏试验结果

Table  6  Antimicrobial susceptibility testing results of 375 strains of Staphylococcus aureus

抗菌药物	耐药率(%)	敏感率(%)
青霉素	89.87	10.13
苯唑西林	18.93	80.27
庆大霉素	9.60	89.07
万古霉素	0	100
利奈唑胺	0	100
红霉素	67.20	32.53
克林霉素	63.73	36.00
莫西沙星	2.40	96.00
左氧氟沙星	3.20	91.73
复方磺胺甲 唑	16.27	83.73
利福平	0.27	98.93
注：中介未列出。

2.5   革兰阴性菌耐药结果

主要革兰阴性菌为嗜血杆菌，流感嗜血杆菌对氨苄西林、复方磺胺甲 唑、头孢克罗、头孢呋辛的耐药率较高，分别为54.87%、54.12%、39.38%、34.05%。副流感嗜血杆对复方磺胺甲 唑耐药率较高，为44.69%。流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对美罗培南、头孢曲松100%敏感。见表 7。

表  7  嗜血杆菌对抗菌药物的药敏试验结果

Table  7  Antimicrobial susceptibility testing results of Haemophilus

抗菌药物	流感嗜血杆菌(n=1 201)			副流感嗜血杆菌(n=179)
	耐药/非敏感率(%)	敏感率(%)		耐药/非敏感率(%)	敏感率(%)
氨苄西林	54.87	40.55		22.35	72.63
头孢呋辛	34.05	62.53		13.97	84.36
头孢克罗	39.38	56.29		16.20	81.56
头孢曲松*	0	100		0	100
头孢唑肟*	6.74	93.09		0.56	99.44
美罗培南*	0	100		0	100
四环素	3.58	94.75		11.17	82.12
氯霉素	1.83	98.08		1.12	98.88
阿奇霉素*	20.57	79.43		10.61	88.83
复方磺胺甲唑	54.12	45.13		44.69	54.75
注：*为非敏感；中介未列出。

1 201株流感嗜血杆菌中，648株(53.96%)产β-内酰胺酶；179株副流感嗜血杆菌中，40株(22.35%) 产β-内酰胺酶。流感嗜血杆菌β-内酰胺酶检出率：2016—2019年呈逐年上升趋势，2020年明显下降，之后又逐年升高，2022—2023年较2019年上升趋势更明显。副流感嗜血杆菌β-内酰胺酶的检出率2019年较之前有大幅上升，同样2020年明显下降，之后又逐年升高。见图 1。

图  1  2016—2023年嗜血杆菌属β-内酰胺酶检出趋势图

Fig.  1  Trends of β-lactamase detection in Haemophilus from 2016 to 2023

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3.   讨论

外阴阴道炎是儿童妇科中常见疾病之一，约占国内外小儿妇科门诊病例的50%。延迟诊断及不当治疗不仅影响患儿健康，还容易引起整个家庭的焦虑，给社会卫生经济带来一定负面影响^[7]。儿童尚未发育成熟，在生理和行为方面都与成人不同，阴道的pH值和正常菌群分布异于成人。本研究中，儿童感染性外阴阴道炎就诊年龄在6岁左右, 患儿阴道分泌物中分离的病原菌中革兰阴性菌和革兰阳性菌分别占51.05%、48.95%。以革兰阴性菌中的流感嗜血杆菌占比最高(35.44%)，其次为革兰阳性菌中的化脓链球菌(A群)(20.48%)和金黄色葡萄球菌(11.06%)，此三种菌占总体的比率达66.98%，是儿童阴道感染的主要病原菌。

研究^[8-9]显示，儿童外阴阴道炎的发生、发展存在年龄及季节性差异，病原菌的构成也因年龄和季节而不同。本研究发现，不同年龄儿童检出的病原菌有所不同，流感嗜血杆菌是11岁以下患儿分离的主要致病菌，尤其是7岁以下患儿，该菌占比高达46.18%。7~11岁年龄段分离的主要病原菌则是化脓链球菌(A群)。＞11~18岁青少年患儿以无乳链球菌(B群)和金黄色葡萄球菌为主，与其他年龄组患儿相比，尤其以无乳链球菌(B群)增加最为明显。可见，儿童随年龄增长与身体机能的逐渐成熟，其分离病原菌的种类愈发趋于成人^[10]。在季节分布方面，研究显示夏季为儿童感染的高发季节，此结果与国内外相关报道^{[4, 11]}相似。进一步分析发现，不同病原菌呈现显著的季节偏好性，流感嗜血杆菌的好发季节为夏季，金黄色葡萄球菌在秋季呈现相对高发，而化脓链球菌(A群)和无乳链球菌(B群)则在冬季检出高于其他季节，符合儿童链球菌感染流行特征^[12]。

本研究结果显示，化脓链球菌(A群)对红霉素、克林霉素的耐药率>92%，无乳链球菌(B群)对红霉素、克林霉素的耐药率>85%，提示大环内酯类药物已不能作为治疗链球菌感染时青霉素的替代药物^[13]。化脓链球菌(A群)和无乳链球菌(B群)对青霉素、头孢吡肟、头孢曲松、利奈唑胺和万古霉素的敏感率均为100%, 与其他研究^[14-15]基本相符。肺炎链球菌对美罗培南不敏感菌株占13.39%。对红霉素、克林霉素的耐药率最高(>95%)，其次为四环素(89.76%)和复方磺胺甲 唑(51.97%)。金黄色葡萄球菌定植于人的鼻前庭、会阴、皮肤，一旦皮肤黏膜屏障被破坏或损伤，能引起感染而导致多种疾病，对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率高，均超过60%。MRSA的检出率为18.93%，与相关报道^[16]相符。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌均未检出对利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株。

流感嗜血杆菌是儿童呼吸道和生殖道标本经常分离到的条件致病菌之一，是儿童社区获得性肺炎、细菌性中耳炎、急性鼻窦炎、结膜炎和青春前期女童细菌性阴道炎的常见病原菌，引起的感染严重威胁儿童健康^[17]。本研究中儿童阴道分泌物分离的致病菌中，流感嗜血杆菌居第一位，与国内文献[18]报道相同。流感嗜血杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲 唑耐药率>50%, 对第二代头孢菌素头孢克罗和头孢呋辛耐药率>30%。随着抗菌药物的广泛使用，流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药呈现逐年增高的趋势 ^{[13, 18-19]}。本研究显示，流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶菌株检出率为53.96%，除2020年明显降低外，产β-内酰胺酶菌株检出率整体呈上升趋势，2020年的降低可能与疫情因素有关。其中β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药(β-lactamase-negative and ampicillin-resistant, BLNAR)的流感嗜血杆菌检出率为1.0%，BLNAR应被认为对第二代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药，近几年此类报道不断增加^[20]。

总之，重视儿童外阴阴道炎细菌感染的病原菌分布及耐药特征的检测，对临床医生针对儿童外阴阴道炎细菌感染的诊断和合理选用抗菌药物治疗都具有十分重要的意义。