肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的严重危害公众健康的慢性呼吸道传染病^[1]。高中是肺结核好发年龄段之一，一旦出现结核病患者，易造成校园内传播，危害学生健康，甚至影响学生学业^[2-5]。2006—2020年，全国共报告110多起学校结核病突发公共卫生事件，其中发生在高中学校的比例最高；发生在高中的突发事件中，超50%发生在高三，近40%发生在高二^[6]。在高二阶段开展结核病筛查，是防止结核病发病影响高考体检和大学升学的重要手段之一^[7]，同时国家也建议有条件的地区可考虑开展高二的在校师生体检^[8]，从而及早发现结核病患者，降低对学生高考的影响，减少校园内结核病的流行与传播。本研究基于中国疾病预防控制中心于2022年启动的“学生人群结核筛查和监测试点项目”，分析天津市4所高中学生高一入学时和一年后的感染检测结果，了解学生入学一年后的结核分枝杆菌感染状态的动态变化并分析相关影响因素，为早期识别结核病发病的高危人群，实施精准防控提供参考依据。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

根据天津市各学校基础工作条件、教育资源、学生人数等基本信息，采用典型抽样方法，选取天津市滨海新区和西青区的4所高中学校作为研究现场，以2022年9月升入高二年级的2 083名学生作为研究对象。

1.2   调查内容与方法

筛查工作开展前，由天津市结核病预防控制中心收集学校和学生基本信息，组织开展下述筛查：(1)学校基本情况。收集学校所在地区、学校类型、学校种类、学校性质、肺结核报告情况、学校结核病疫情情况等相关信息。(2)学生筛查。①问卷调查。问卷调查开展前，学校在区级结核病定点医疗机构的协助下，对全体学生开展健康宣传和教育，动员其接受筛查并签署知情同意书，对签署知情同意书的学生发放调查问卷，收集学生的基本信息(性别、年龄、户籍所在地和就读学校)，并回顾性收集各学校学生高一入学时的结核分枝杆菌感染检测结果。②感染检测。由市级和区级结核病定点医疗机构组织体检车赴校内开展结核分枝杆菌感染状况筛查。入学一年后与高一入学时的感染检测方法完全相同，均采用2IU纯蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)稀释制剂(北京祥瑞生物制品股份有限公司)进行结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)，72 h查验反应，以皮肤硬结为准，记录硬结横径和纵径，并计算直径^[9]。对每名学生同时开展肺结核可疑症状问询和胸部X光片检查排除肺结核。

1.3   结果判定

1.3.1   TST检测结果判定

参照相关研究^[10-12]结果，采用2IU PPD作为TST检测试剂者，将硬结平均直径≥5 mm判定为阳性，硬结平均直径≥10 mm或注射部位局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎判定为强阳性。

1.3.2   TST试验阳转

参照国内外相关研究^[13-14]结果，将入学时TST检测结果为阴性，一年后TST检测结果硬结平均直径＞10 mm定义为阳转。

1.4   质量控制

本次筛查的TST试剂从注射到结果判定均由市级和区级结核病定点医疗机构执行，问卷调查结果由区级结核病定点医疗机构填报录入，现场工作结束后，由中国疾病预防控制中心项目组对录入的数据进行完整性和准确性的逻辑核查，并现场抽取3%~5%的原始问卷进行复核。

1.5   统计学方法

应用Excel表格建立数据库，应用SAS 9.4软件进行统计分析。对研究对象基本信息和前后两次TST检测结果进行描述性分析，以中位数(四分位数)[M(P₂₅，P₇₅)]描述呈偏态分布数据，采用配对设计Wilcoxon符号秩和检验比较前后两年硬结平均直径的差值，采用配对卡方检验比较TST检测结果阳性率和强阳性率的差异，采用Fisher精确概率法比较不同学校阳转率的差异。采用单因素和多因素logistic回归模型分析TST检测结果阳转的相关影响因素，并计算OR值(95%CI)，P≤0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基本特征

2 083名学生中有239名学生仅有一次TST检测结果，5名学生基本信息不完整予以排除。因此，本研究最终纳入1 839名学生。其中男性868名(47.20%)，女性971名(52.80%)，男女比例为1 ∶1.12；年龄为16~17周岁；本县区学生1 174名(63.84%)，外县区学生665名(36.16%)；农村籍学生914名(49.70%)，城市籍学生925名(50.30%)；非寄宿制学校的学生1 340名(72.87%)，寄宿制学校的学生499名(27.13%)。见表 1。

2.2   TST检测结果

1 839名学生中，入学一年后学生TST检测总体阳性率(46.82%)高于高一入学时(33.12%)，差异有统计学意义(P＜0.001)，且各学校学生入学一年后阳性率均高于高一入学时。入学一年后学生总体强阳性率(12.51%)较高一入学时(13.00%)有所下降，差异有统计学意义(P＜0.001)。除A学校学生TST检测结果强阳性率上升外，其余3所学校学生TST检测结果强阳性率均有下降，以D学校下降较为明显，从16.26%下降至5.93%。见表 2。

入学一年后TST检测结果硬结平均直径为5(2, 8)mm，高一入学时为2(0, 5)mm，差异无统计学意义(P=0.478)。前后两次TST检测硬结平均直径差值范围为±21 mm，其中在±2 mm的学生占39.70% (730/1 839)。TST检测结果硬结平均直径增加者占65.09%(1 197/1 839)，硬结平均直径减少者占28.49%(524/1 839)。见图 1。入学一年后硬结平均直径增加10 mm及以上者占4.57%(84/1 839)，其中A学校学生人数最多，占76.19%(64/84)，D学校学生人数最少，占3.57%(3/84)。硬结平均直径增加在10 mm及以上者中女生占比58.33%(49/84)，高于男生41.67%(35/84)；寄宿制学校学生占比76.19%(64/84)，高于非寄宿制学校学生23.81% (20/84)。入学一年后硬结平均直径减小10 mm及以上者占1.58%(29/1 839)，其中D学校学生人数最多，占48.28%(14/29)，C学校学生人数最少，占6.90%(2/29)。各学校学生前后两次TST检测硬结平均直径差值见图 2。

图  1  1 839名学生高一入学时和入学一年后的TST检测硬结平均直径差值

Fig.  1  The average diameter difference of induration detected by TST of 1 839 grade-1 students in senior high school at the time of enrollment and one year post-enrollment

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图  2  各学校学生高一入学时和入学一年后的硬结平均直径差值

Fig.  2  The average diameter difference of induration of grade-1 students in each senior high school at the time of enrollment and one year post-enrollment

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2.3   入学一年后TST检测结果的阳转情况

入学一年后，高一TST检测结果呈阴性的1 230名学生中共有64例TST检测结果出现阳转，总体阳转率为5.20%(95%CI：3.93%~6.48%)。不同学校学生TST检测结果的阳转率比较，差异有统计学意义(P＜0.001)，其中A学校学生阳转率最高，D学校学生阳转率最低。见表 3。

2.4   入学一年后TST检测结果阳转的影响因素分析

单因素分析结果显示，不同学校学生入学一年后TST检测阳转率比较，差异有统计学意义(P＜0.001)。以单因素分析中差异具有统计学意义的因素为自变量，将学生的性别、年龄、户籍等可能影响TST检测阳转的相关影响因素纳入多因素logistic回归模型，各因素赋值见表 4。结果显示，在调整混杂因素后，寄宿制学校的学生TST检测结果阳转的风险高于非寄宿制学校学生，调整OR值为4.842(95%CI：2.794~8.392)。见表 5。

3.   讨论

PPD作为世界卫生组织推荐的结核分枝杆菌感染检测方法之一，其阳性和强阳性结果是提示结核分枝杆菌感染的重要依据^[15]。本研究通过对高一入学新生和入学一年后的学生进行感染状况筛查，获得了学生在不同时间的TST试验检测结果，结果显示，入学一年后学生总体阳性率高于高一入学时，总体强阳性率低于高一入学时，不同学校学生TST检测结果的阳转率有差异，寄宿制学校的学生发生阳转的风险高于非寄宿制学校学生。

本研究结果显示，入学一年后学生总体阳性率高于入学时，差异具有统计学意义，此发现与既往研究^[16-18]结果一致。随着学生年龄的增长和学习阶段的提升，学生面临的生活和学习压力增加，PPD试验阳性率也随之增加。学生总体强阳性率略低于高一入学时，与王未来等^[19]研究报道一致，这可能与不同地区疫情水平以及各学校的管理措施有关。全国学生结核病疫情数据显示，2004—2021年天津市学生肺结核报告平均发病率为14.06/10万^[2]，低于全国平均水平(19.06/10万)，提示学校整体结核病疫情水平较低，且4所学校在2019—2022年均未发生结核病聚集性疫情，未发现结核病患者和密切接触者，因此入学一年后学生总体强阳性率未明显增加。本研究显示，4所学校中仅有1所学校学生入学一年后TST检测强阳性率高于高一入学时，其余三所学校学生TST检测强阳性率均下降。这可能与天津市高度重视学生结核病防治工作，卫生部门和教育部门加强配合，积极开展学校结核病防控知识宣传，动员学生开展筛查有关^[20]。同时结合4所学校2020—2021年学生肺结核报告情况，除D学校近两年发生过结核病散发疫情，其余3所学校均未发生。D学校学生强阳性率下降较为明显，这可能与测量误差和自我清除，以及散发疫情发生后学校加大了结核病防控工作力度^[21-23]，积极开展体育活动、营养膳食、规律作息提高学生免疫力有关，但本研究没有对该情况进行深入调查。

经过文献检索，尚未发现有针对学生硬结平均直径动态变化进行定量分析的研究。本研究显示，入学一年后学生硬结平均直径既有增加也有减少，增加者多于减少者，硬结平均直径差值集中在±2 mm的人数较多，这一结果可能是因为两次检测之间的测量误差造成的^[24]，学生硬结平均直径实际变化不多。学生硬结平均直径增加在10 mm及以上者多于减少10 mm及以上者，提示随着学生年龄的增长和学龄阶段的提升，一旦接触结核病患者，会大大增加感染结核分枝杆菌的风险^[13]，硬结平均直径增加在10 mm的学生中，女生占比高于男生，寄宿制学校学生高于非寄宿制学校学生，这可能与女生课外活动少，体质较男生弱^[25-26]，寄宿制学校学生在校时间长，学生之间相互活动更加密切、频繁有关^[27-29]。本研究也有部分学生硬结平均直径减少在10 mm及以上，提示学生入学一年后TST检测结果有阴转的可能，这一结果在其他人群的研究^[30-33]中也有体现，这可能与结核分枝杆菌感染的自清除，或者因免疫反应受损而导致的假阴性反应有关^[30-31]，但具体原因尚不清楚。本研究与既往研究^[32-33]结果一致，提示需要通过不定期的重新检测来识别那些已经清除结核分枝杆菌感染或可能发展成为活动性结核病的人，这一点也符合《中小学生健康体检管理办法》(2021版)的推荐^[34]。

研究^[35]表明，近期感染结核分枝杆菌的人群发生结核病的危险是其他潜伏感染者的10倍左右，通过对在校学生开展结核分枝杆菌感染筛查以及健康监测能够早期发现新近感染者，精准圈定预防性治疗的高风险人群。入学一年后，寄宿制学校学生的TST检测结果阳转率高于非寄宿制学生，提示寄宿制学校学生的结核分枝杆菌新近感染风险高于非寄宿制学校学生，与既往研究^[27-29]报道一致。寄宿制学校学生多为集体生活，在校时间长，相互之间接触频繁，且教室和宿舍环境相对密闭，缺乏通风换气，感染风险高，一旦校园内出现传染源，就会大大增加暴露感染强度与发病的风险^[27-29]。为降低寄宿制学校结核病疫情，教育部门和学校应致力于改善在校学生的学习和生活环境，提升学生身体素质，增强抵抗疾病的能力。同时与疾病预防控制机构密切配合，切实做好新生入学体检以及在校学生健康体检工作，严格落实日常晨午检制度，加强对在校学生身体状况的追踪随访。

本研究虽然进行了严格的质控，但仍存在一定局限性。首先，本研究在低疫情区选择研究现场和研究对象，无法获得高疫情地区的相对情况并为其提供参考。其次，本研究调查问卷收集的基础资料有限，缺乏其他如卡介苗接种史、结核病患者接触史、体重、身高等信息，不能从学生个体水平上分析影响TST检测结果阳转的因素。

随着结核病控制工作的重心前移，发现控制新近感染者将会是未来结核病防控工作的重点^[36]。2021年国家卫生健康委与教育部印发的《中小学生健康体检管理办法》^[34]中明确要求中小学校每年均需组织开展一次全体在校学生的健康体检，其中就包括结核分枝杆菌感染检测，通过利用结核分枝杆菌感染检测数据，能够确定排除结核病诊断的新近感染者，并通过后续分类干预，降低其发病以及校园内潜在的结核病传播风险^[37]。因此，学校不仅应重视高一新生的入学体检和高考体检，还需在高中阶段适当增加筛查频次，加强对高二学生感染状况筛查，及时发现新近感染者，为后续采取措施提供精准目标人群。同时学校应重视寄宿制学校的结核病防控工作，加强学生的日常健康检查、症状监测，密切关注学生结核分枝杆菌感染状态的变化。早期发现结核病新近感染者，有助于将学校结核病防控关口前移，准确界定预防干预的高危人群，精准实施防控措施，最终减少学校内结核病疫情的发生与传播。