Research progress on waterborne infection in medical institutions
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摘要: 医疗供水系统可能成为水源性感染病原体的贮存场所, 受污染的医疗用水常导致医院感染及暴发事件, 给医院感染的预防与控制带来挑战。一些水源性病原体, 如铜绿假单胞菌、军团菌、非结核分枝杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等常通过供水系统繁殖与传播, 供水系统的水温、余氯浓度及生物膜是关键影响因素。现对近年来医疗机构水源性感染的现状、供水系统特点及影响因素, 以及国内外相关水源性感染事件进行综述, 以期为医疗机构水源性感染防控带来新的启示。Abstract: Hospital water supply system may serve as a reservoir of waterborne pathogens, and contaminated water can lead to the occurrence and outbreak of healthcare-associated infection (HAI), which bring great challenge to the prevention and control of HAI. Waterborne pathogens, such as Pseudomonas aeruginosa, Legionella, no-tuberculous Mycobacterium, Acinetobacter, and Stenotrophomonas maltophilia, often propagate and spread through the water supply system. Water temperature, residual chlorine concentration, and biofilm in water supply system are key influencing factors. This article reviews the current situation of waterborne infection, characteristics and influencing factors of water supply system in medical institutions in recent years, as well as related waterborne infection events at home and abroad, so as to bring new insights for the prevention and control of waterborne infection in medical institutions.
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临床诊疗和操作、器械的清洗及药物的配置均离不开医疗用水，其水源主要来自市政自来供水或医院内二次供水，停滞的水流和复杂而狭长的供水管道为水源性微生物的繁殖提供有利条件，因此医疗用水在使用、储存、输送过程中极易受到微生物的污染。流行病学调查显示，美国25%医院相关感染由水源性病原体所引起[1]。近年来，由医院供水或用水引起的暴发事件也屡见不鲜，相关管理和要求存在一定的滞后性，因此有必要对医院水源性感染现状进行总结。
1. 水源性感染的定义
水源性感染是指通过直接或间接接触、摄入或吸入各种病原体(包括细菌、真菌、病毒、寄生虫)污染的水或气溶胶所引起的感染[2]，这些能在水环境中长期生存和繁殖的病原体称为水源性感染病原体[3]。根据感染场景的不同，一般可分为社区水源性感染和医院水源性感染两类，两者病原体类型和感染方式存在较大的差异：社区水源性感染多为甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、霍乱等粪口传播的疾病，以及脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等非结核分枝杆菌(non-tuberculosis Mycobacterium, NTM)通过皮肤、软组织、黏膜或伤口等引起的感染；而医院水源性感染多由非肠道性革兰阴性杆菌所引起，感染途径多与临床诊疗操作中直接或间接接触受污染的水有关。
近年来随着研究深入，发现引起医院感染的水源性病原体多源自受到污染的医院供水管路，且不同国家、不同地区的医院供水管路均存在不同程度的微生物污染，是导致住院患者感染的重要原因之一[4]。常见水源性病原体有铜绿假单胞菌、军团菌、NTM、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、伊丽莎白金菌、奥斯陆莫拉菌等细菌，还有曲霉属、镰刀菌、隐孢子虫、诺如病毒等。这些病原体具有耐氯、耐热等特点，可在供水管路中长时间生存[5]，继而可引起医院感染暴发事件。此外，部分病原体由于培养条件较为苛刻，常规培养基无法筛选和分离，处于活的但不可培养状态(viable but not cultivable, VBNC)，以适应当前的生存环境，待条件适宜后可恢复繁殖和侵袭。目前已报道20多个属60多种细菌存在VBNC，绝大多数为水源性病原体[6]。医院常见的水源性病原体特性汇总见表 1。
表 1 医院水源性感染病原体特性汇总病原体 报道频次 耐氯性 供水管路生存时间a 常见分离科室/地点 细菌 假单胞菌属 经常检出 中等 1周至数月 重症监护病房(ICU)、血液/骨髓移植科、烧伤科、内镜中心 非结核分枝杆菌属 经常检出 高 1周至数月 儿童骨髓移植中心、心外科、口腔科 军团菌属 经常检出 中 1周至数月 ICU、新生儿 嗜麦芽窄食单胞菌 经常检出 中等 1周至数月 ICU 克雷伯菌属 可检出 低 1周至数月 新生儿 不动杆菌属 经常检出 低 1周至数月 ICU、新生儿 伯克霍德尔菌属 偶尔检出 低 1周至数月 血液透析 金黄色葡萄球菌 罕见检出 中等 -b 血液透析 真菌 念珠菌属 罕见检出 高 数月以上 血液透析、浴池 镰刀菌属 罕见检出 高 数月以上 血液肿瘤、骨髓移植科 曲霉属 偶尔检出 高 数月以上 新生儿ICU 原生动物 隐孢子虫/变形虫 罕见检出 高 1周至数月 自来水 棘阿米巴属 罕见检出 高 1周至数月 自来水 病毒 诺如病毒 罕见检出 高 数月 二次供水蓄水池 注：a表示部分细菌和真菌易形成生物膜，导致持续时间长达数月；b表示无详细数据。 2. 医疗供水特点及影响因素
医疗用水的水源主要来自市政给水管网直接供水或医院内的水罐/水箱的二次加压供水，原水的指标均应符合《生活饮用水卫生标准》[7]，即水中细菌应≤100菌落形成单位(colony-forming unit, CFU)/mL，且不得检出总大肠菌群、耐热大肠菌群和大肠埃希菌。由于不同科室对水质要求存在较大差异，部分科室或操作需使用高质量的纯水或无菌水，从而决定医院供水系统具有“集中制水、分质供水”特点：使用一套中央水处理系统对自来水进行深度处理，结合不同科室医疗用水标准制备自来水、软化水、纯化水、无菌水等，再通过独立的供水管路将不同水质的水分别输送至各终端科室，具有随用随取，方便卫生等优点。
然而医院供水管路通常狭长而复杂，各科室的间歇性使用常使水流停滞，水的含氯量随管路的延长而不断降低，导致水中微生物逐渐形成稳定的生物膜固定在管路内部，继而引起整个供水管路的污染。医院供水系统中水源性细菌的繁殖水平主要受以下因素影响。
2.1 水温
细菌的繁殖水平常受温度影响。铜绿假单胞菌等水源性细菌最适宜繁殖的水温通常为25~42℃，在水温低于10℃的冬季二次供水管路的检出率仅为1.9%，而夏季时检出率增高至10.2%[8]。Cuttelod等[9]对瑞士某医院ICU水源进行为期10年的监测发现，若将出水温度从50℃提升至65℃，铜绿假单胞菌将降至检测阈值以下。NTM是另一种可在供水系统中长期稳定存在的细菌，由于其细胞壁具有较强的疏水性，因而能天然耐受多种消毒剂、抗菌药物及重金属，且夏季供水管路中的检出率显著高于冬季。研究[10-11]发现部分NTM可在50℃的水箱中长期存活，且检出率为水温＞55℃水箱的2倍，因此通过热水系统传播也是NTM感染重要途径之一。
军团菌是一种比较特殊的水源性细菌，20~50℃的水温即可生长，但最适繁殖水温为35~46℃，因此夏季的空调冷却塔和淋浴水中检出率最高[12]。若水温＜20℃或＞55℃，军团菌将进入VBNC，此状态下的军团菌不具备繁殖和感染能力[13]。
2.2 余氯浓度
向自来水管路中投放含氯消毒剂是自来水厂最常用的消毒手段，我国《生活饮用水卫生标准》[7]对末梢水余氯浓度的限定为＞0.05 mg/L。然而医院供水系统管网多采用非环状布置，造成水流停留时间长、流速缓慢、沉积物聚集，且余氯浓度在医院供水管道中衰减迅速。基于供水系统全过程的监测发现，出厂水、医院供水管网水、水龙头中的微生物菌落数平均值分别为22、47、3 072 CFU/mL，由此可见在净水厂出水、供水管网水水质达标的情况下，建筑供水系统的水龙头端依然可以存在细菌超标现象，且细菌繁殖水平与余氯浓度衰减存在明显的正相关[14]。此外，医院二次供水也极少投放含氯消毒剂，其末梢水余氯浓度严重不足。有研究[15]显示，市政管网进水余氯为0.1 mg/L，但在水箱中停滞8~40 h后余氯降至0.05 mg/L以下，水中总菌落数超过100 CFU/mL，表明医院二次供水系统存在微生物再繁殖生长的风险。
嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌对含氯消毒剂具有较强的抵抗作用，其杀灭99.9%的细菌所用CT值(concentration-time value, 即消毒剂的浓度和作用时间的乘积)分别是大肠埃希菌的580、21倍，且营养成分越差的水环境中分离的嗜肺军团菌耐氯性越强[16]。Marchesi等[17]对未经氯消毒处理和经过氯消毒处理的水箱水、龙头水进行检测，发现军团菌在氯消毒前后的检出率分别为87%、53%，表明管路残留的余氯并不能完全杀灭军团菌。Mao等[18]研究显示，在LB培养基稀释10 000倍的低营养、低氯浓度(0.3 mg/L)条件下，铜绿假单胞菌虽在最初的16 h被大量灭活，但残余的铜绿假单胞菌在16~76 h保持稳定，直至76 h后逐渐被灭活；余氯浓度＜0.3 mg/L，铜绿假单胞菌可在76 h后缓慢恢复繁殖。若铜绿假单胞菌在市政管网和建筑供水系统中已形成生物膜，其对消毒剂及抗菌药物的抵抗力远高于游离状态。
2.3 生物膜
医院楼宇间的供水管道由于老化和存在一定的死角，为细菌和其他微生物的黏附提供了适宜条件，水流中游离的细菌、阿米巴、藻类和其他微生物逐渐附着在内管壁上形成生物膜。生物膜表面通常由多聚物、蛋白质、核糖类物质所组成的聚合物包围，在保证微生物结构和功能完整性的同时也促进内层细菌繁殖。当生物膜增厚至一定程度，在水流的剪切力作用下可脱落并释放大量细菌，随水流播散至管路下一段，最终导致整个供水管路受到污染。
生物膜通常由一种或多种微生物缓慢形成，水源性微生物大多可以形成生物膜，以不动杆菌属、芽孢杆菌属、分枝杆菌属和军团菌属最为常见。军团菌多以VBNC存活于生物膜中，仅5%的游离状态细菌可被培养出，一旦检测出游离的军团菌，提示管路已受到污染。van der Lugt等[19]对荷兰3所医疗机构10个采样点的监测显示，军团菌在生物膜中检出率为70%，在流动水中检出率为50%。Waak等[20]发现嗜肺军团菌生物膜形成能力与水温密切相关，以水温32~42℃时形成速度最快，即附着于建筑热水管道则具有更快的生物膜形成能力。意大利的一项研究[21]显示，某医院在新型冠状病毒感染(COVID -19)疫情期间关闭3个月后，三个病房水样中的军团菌均高于疫情前，表明水体滞留也是细菌生物膜形成的必要条件之一。
3. 医院感染事件汇总
医疗供水系统的水源性病原体污染与医院感染的发生密切相关，全球多个国家医疗机构的口腔科、内镜中心、血液透析室、手术室等部门都有被不同水源性病原体污染的报道。尽管各个国家和相关协会先后颁布多项标准或指南以规范医疗用水，但这些指南或标准缺乏对水质监测方法和频次的强制性要求，医院各科室也缺乏主动监测的意识，使得相关感染极难溯源，国内外由医院水源性病原体所引起的医院感染及暴发事件屡见不鲜。卫生经济学评估显示，由铜绿假单胞菌所致肺部感染的住院费用约为29 300美元(95%CI：5 910~114 000美元)，铜绿假单胞菌所致菌血症的住院费用约为38 200美元(95%CI：6 340~172 000美元)，NTM感染的住院费用约为29 600美元(95%CI：6 350~120 000美元)，军团菌感染的住院费用约为37 100美元(95%CI：7 950~149 000美元)[22]。因此做好水源性感染防控措施，提高防控意识，对降低住院患者的经济负担具有十分积极的意义。
以“医院”“水源性感染”“hospital/nosocomial infection”“waterborne pathogen”等为中英文关键词，检索1999年1月—2023年12月相关文献显示，80%以上的研究集中在美国和欧洲地区，大多数研究都有明确的实验室证据证明感染患者与医疗供水/用水有关，对相关用水环节或设备采取干预措施后，暴发终止或无新病例产生。由医疗供水引起的医院感染事件存在以下几个特点：①患者多数为免疫抑制的患者，如ICU住院患者、肿瘤患者、移植患者、高龄老人等；②感染病原体包含细菌、真菌、病毒等，但以铜绿假单胞菌和NTM引起的感染最为多见；③医院感染类型多为肺部感染及血流感染，感染的途径多数与呼吸道吸入、皮肤/黏膜/伤口接触受污染的医疗用水有关。部分文献汇总详见表 2。
表 2 全球医院水源性感染事件汇总感染源头 时间 国家/地区 性质 感染人群 感染类型 病原体 感染的关键因素 自来水 1999 法国 暴发 劳教病房患者 肠胃炎 病毒 饮用污染的水[23] 自来水 1999 荷兰 连续病例 HIV感染患者 肺部感染 日内瓦分枝杆菌 吸入受污染的水[24] 自来水 2000 法国 连续病例 血液肿瘤患者 菌血症 人苍白杆菌 未知[25] 自来水 2002 挪威 暴发 ICU使用机械通气患者 下呼吸道和血流感染 铜绿假单胞菌 受污染的自来水和水盘[26] 自来水 2004 黎巴嫩 暴发 心血管和癌症患者 菌血症 洋葱伯克霍尔德菌 受污染的水配比皮肤消毒剂[27] 自来水 2014 中国 单个病例 ICU患者 肺炎 黄曲霉 被污染的水[28] 自来水 2015 法国 暴发 儿童肿瘤血液患者 CVC 无色杆菌属 雾化管使用污染的水[29] 自来水 2016 美国 连续病例 NICU患者 医院感染 铜绿假单胞菌 加湿器和沐浴水被污染[30] 医院水系统 1999 美国 连续病例 免疫抑制患者 肺炎 嗜肺军团菌 受污染的供水[31] 医院水系统 2001 美国 连续病例 血液病和骨髓移植患者 肺部感染 镰刀菌 水池和淋浴产生的气溶胶[32] 医院水系统 2003 荷兰 连续病例 骨髓移植患者 肺部感染 烟曲霉 未知[33] 医院水系统 2004 美国 连续病例 住院患者 肺部感染 鸟分枝杆菌 受污染的医院热水系统[34] 医院水系统 2011 英国 暴发 骨髓肿瘤患者 菌血症 NTM 插管部位被淋浴水污染[35] 医院水系统 2014 美国 暴发 骨髓移植患者 血流感染 NTM 受污染的制冰机[36] 医院水系统 2014 英国 连续病例 烧伤患者 医院感染 铜绿假单胞菌 淋浴水疗[37] 医院水系统 2015 法国 单个病例 乳腺癌术后患者 肺部感染 偶发分枝杆菌 受污染的淋浴水[38] 医院水系统 2020 土耳其 单个病例 造血干细胞移植患者 肺部感染 嗜肺军团菌 受污染的供水[39] 医院水系统 2021 英国 散发病例 血液肿瘤患者 血流感染 NTM亚种 受污染的供水[40] 电子水龙头 2008 以色列 暴发 肿瘤患者 CLABSI NTM 沐浴时CVC被污染[41] 电子水龙头 2012 土耳其 暴发 NICU新生儿 血流感染、VAP 铜绿假单胞菌 受污染的出水口、阀门[42] 水龙头 1999 荷兰 暴发 外科ICU患者 肺炎、菌血症、UTI 嗜麦芽窄食单胞菌 受污染的水[43] 水龙头 2004 瑞士 连续病例 ICU患者 医院感染 铜绿假单胞菌 受污染的水龙头[44] 水龙头 2009 中国台湾 连续病例 ICU患者 医院感染 非发酵革兰阴性杆菌 未知[45] 水龙头 2010 澳大利亚 连续病例 加护病房患者 医院感染 铜绿假单胞菌 受洗手池生物膜的污染[46] 水龙头 2014 北爱尔兰 连续病例 NICU新生儿 菌血症 铜绿假单胞菌 可能是水龙头[47] 水龙头 2017 德国 单个病例 白血病患儿 肺部感染 嗜肺军团菌 淋浴水龙头形成气溶胶[48] 水龙头 2018 英国 暴发 血液科病房患者 血流感染 铜绿假单胞菌 输液治疗托盘被污染[49] 水龙头 2018 美国 连续病例 器官移植患者 血流感染 鞘氨醇单胞菌 受污染的水[50] 水龙头 2021 英国 暴发 骨髓移植患者 CVC NTM属 受污染的水[51] 水浴 2007 法国 暴发 NICU新生儿 菌血症 嗜盐单胞菌 受污染水浴加热冰冻血浆[52] 淋浴 1999 芬兰 单个病例 白血病患者 播散感染 偶发分枝杆菌 洗头[53] 淋浴 2001 芬兰 暴发 骨髓移植患者 菌血症 铜绿假单胞菌 可能通过手部淋浴[54] 淋浴 2001 意大利 单个病例 新生儿 肺炎 嗜肺军团菌 吸入受污染的池水[55] 沐浴 2004 美国 暴发 新生儿 肺炎和血流感染 铜绿假单胞菌 吸入受污染的水[56] 沐浴 2005 日本 单个病例 老年痴呆患者 肺炎 嗜肺军团菌 受污染的淋浴水[57] 沐浴 2008 日本 单个病例 烧伤患者 脑膜炎 木糖氧化产碱菌 水疗[58] 淋浴 2008 法国 连续病例 老年人 肺部感染 嗜肺军团菌 吸入淋浴气溶胶[59] 淋浴 2008 美国 暴发 肿瘤患者 CLABSI NTM 淋浴时暴露污染的水[60] 淋浴 2011 日本 连续病例 孕妇 血流感染 乌尔辛不动杆菌 未知[61] 淋浴/水槽 2022 荷兰 暴发 血液肿瘤患者 血流和尿路感染 阴沟肠杆菌/恶臭
假单胞菌可能为水槽的细菌生物膜[62] 冰浴池 2012 西班牙 暴发 心脏手术后患者 菌血症 荧光假单胞菌 受污染的冰浴池[63] 水池 2017 法国 连续病例 血液科患者 血流和UTI 铜绿假单胞菌 水池和淋浴槽受污染[64] 制冰机 2014 美国 连续病例 造血干细胞移植患者 肺部和血流感染 NTM 设备被污染的供水[36] 心脏冷热
交换器2015 瑞士 暴发 开胸手术患者 心内膜炎、血流感染 奇美拉分枝杆菌 水箱中细菌形成气溶胶传播[65] 透析用水 2004 巴西 暴发 血液透析患者 菌血症 洋葱伯克霍尔德菌 反渗管连接处被污染[66] 二次供水 2016 中国 暴发 医务人员和住院患者 急性胃肠炎 诺如病毒 蓄水池受到周边环境污染[67] 厕所/淋浴 2011 英国 连续病例 胃肠炎患者 胃肠炎 诺如病毒 手接触传播[68] 装饰性喷泉 2009 美国 暴发 干细胞移植患者 肺炎 嗜肺军团菌 暴露于受污染的喷泉水[69] 注：NICU为新生儿重症监护病房，VAP为呼吸机相关肺炎，CLABSI为导管相关血流感染，CVC为中心静脉置管，UTI为尿路感染。 4. 展望
医疗供水的终端多与各科室的医疗设备相连，如心肺冷热交换水箱、血液透析滤过装置、内镜终末漂洗水路、口腔综合治疗台水路、雾化器、呼吸机集水杯、淋浴、水浴箱等。这些设备的水路大多数为半封闭状态导致很难被打开或拆卸，日常监测和监管又常处于盲区，清洁和消毒若跟进不及时将最终引起水源性病原体污染。一些医院感染及暴发事件的溯源也显示，受污染的各类储水设备是感染的关键环节，但绝大多数研究未进行流行病学调查及实验室同源分析，因而由水源性病原体所导致的真实感染情况可能被严重低估。
此外，国内外对医疗用水的规范和指南较为分散，水质的卫生学参考标准也存在较大的差异，如我国口腔科、手术室洗手用水、医疗器械冲洗多数参照《生活饮用水卫生标准》规定，即≤100 CFU/mL，而美国牙科协会提出口腔治疗水中异养菌总量应≤200 CFU/mL；欧洲对自来水微生物总数的要求与我国一致，但同时要求军团菌总数不超过1 000 CFU/L。我国对不同水质的检测方法也不尽相同，如《生活饮用水标准检验方法(GB/T 5750—2006)》[70]要求“取1 mL自来水样接种至营养琼脂培养基上，在有氧条件下(36±1)℃培养48 h”；《中华人民共和国药典(2020年版)》[71]则规定纯化水应“经薄膜过滤法处理，采用R2A琼脂培养基，30~35℃培养不少于5 d”。医疗用水的接种方式、培养基的选择、培养条件对监测结果影响较大，监测频次不足及医务人员对供水系统消毒的认知缺乏是当前水源性医院感染管理的薄弱点，今后应强化相关人员的知识培训，做好规范化采样宣教，确保医疗用水的安全，以避免水源性医院感染的发生。
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表 1 医院水源性感染病原体特性汇总
病原体 报道频次 耐氯性 供水管路生存时间a 常见分离科室/地点 细菌 假单胞菌属 经常检出 中等 1周至数月 重症监护病房(ICU)、血液/骨髓移植科、烧伤科、内镜中心 非结核分枝杆菌属 经常检出 高 1周至数月 儿童骨髓移植中心、心外科、口腔科 军团菌属 经常检出 中 1周至数月 ICU、新生儿 嗜麦芽窄食单胞菌 经常检出 中等 1周至数月 ICU 克雷伯菌属 可检出 低 1周至数月 新生儿 不动杆菌属 经常检出 低 1周至数月 ICU、新生儿 伯克霍德尔菌属 偶尔检出 低 1周至数月 血液透析 金黄色葡萄球菌 罕见检出 中等 -b 血液透析 真菌 念珠菌属 罕见检出 高 数月以上 血液透析、浴池 镰刀菌属 罕见检出 高 数月以上 血液肿瘤、骨髓移植科 曲霉属 偶尔检出 高 数月以上 新生儿ICU 原生动物 隐孢子虫/变形虫 罕见检出 高 1周至数月 自来水 棘阿米巴属 罕见检出 高 1周至数月 自来水 病毒 诺如病毒 罕见检出 高 数月 二次供水蓄水池 注：a表示部分细菌和真菌易形成生物膜，导致持续时间长达数月；b表示无详细数据。 表 2 全球医院水源性感染事件汇总
感染源头 时间 国家/地区 性质 感染人群 感染类型 病原体 感染的关键因素 自来水 1999 法国 暴发 劳教病房患者 肠胃炎 病毒 饮用污染的水[23] 自来水 1999 荷兰 连续病例 HIV感染患者 肺部感染 日内瓦分枝杆菌 吸入受污染的水[24] 自来水 2000 法国 连续病例 血液肿瘤患者 菌血症 人苍白杆菌 未知[25] 自来水 2002 挪威 暴发 ICU使用机械通气患者 下呼吸道和血流感染 铜绿假单胞菌 受污染的自来水和水盘[26] 自来水 2004 黎巴嫩 暴发 心血管和癌症患者 菌血症 洋葱伯克霍尔德菌 受污染的水配比皮肤消毒剂[27] 自来水 2014 中国 单个病例 ICU患者 肺炎 黄曲霉 被污染的水[28] 自来水 2015 法国 暴发 儿童肿瘤血液患者 CVC 无色杆菌属 雾化管使用污染的水[29] 自来水 2016 美国 连续病例 NICU患者 医院感染 铜绿假单胞菌 加湿器和沐浴水被污染[30] 医院水系统 1999 美国 连续病例 免疫抑制患者 肺炎 嗜肺军团菌 受污染的供水[31] 医院水系统 2001 美国 连续病例 血液病和骨髓移植患者 肺部感染 镰刀菌 水池和淋浴产生的气溶胶[32] 医院水系统 2003 荷兰 连续病例 骨髓移植患者 肺部感染 烟曲霉 未知[33] 医院水系统 2004 美国 连续病例 住院患者 肺部感染 鸟分枝杆菌 受污染的医院热水系统[34] 医院水系统 2011 英国 暴发 骨髓肿瘤患者 菌血症 NTM 插管部位被淋浴水污染[35] 医院水系统 2014 美国 暴发 骨髓移植患者 血流感染 NTM 受污染的制冰机[36] 医院水系统 2014 英国 连续病例 烧伤患者 医院感染 铜绿假单胞菌 淋浴水疗[37] 医院水系统 2015 法国 单个病例 乳腺癌术后患者 肺部感染 偶发分枝杆菌 受污染的淋浴水[38] 医院水系统 2020 土耳其 单个病例 造血干细胞移植患者 肺部感染 嗜肺军团菌 受污染的供水[39] 医院水系统 2021 英国 散发病例 血液肿瘤患者 血流感染 NTM亚种 受污染的供水[40] 电子水龙头 2008 以色列 暴发 肿瘤患者 CLABSI NTM 沐浴时CVC被污染[41] 电子水龙头 2012 土耳其 暴发 NICU新生儿 血流感染、VAP 铜绿假单胞菌 受污染的出水口、阀门[42] 水龙头 1999 荷兰 暴发 外科ICU患者 肺炎、菌血症、UTI 嗜麦芽窄食单胞菌 受污染的水[43] 水龙头 2004 瑞士 连续病例 ICU患者 医院感染 铜绿假单胞菌 受污染的水龙头[44] 水龙头 2009 中国台湾 连续病例 ICU患者 医院感染 非发酵革兰阴性杆菌 未知[45] 水龙头 2010 澳大利亚 连续病例 加护病房患者 医院感染 铜绿假单胞菌 受洗手池生物膜的污染[46] 水龙头 2014 北爱尔兰 连续病例 NICU新生儿 菌血症 铜绿假单胞菌 可能是水龙头[47] 水龙头 2017 德国 单个病例 白血病患儿 肺部感染 嗜肺军团菌 淋浴水龙头形成气溶胶[48] 水龙头 2018 英国 暴发 血液科病房患者 血流感染 铜绿假单胞菌 输液治疗托盘被污染[49] 水龙头 2018 美国 连续病例 器官移植患者 血流感染 鞘氨醇单胞菌 受污染的水[50] 水龙头 2021 英国 暴发 骨髓移植患者 CVC NTM属 受污染的水[51] 水浴 2007 法国 暴发 NICU新生儿 菌血症 嗜盐单胞菌 受污染水浴加热冰冻血浆[52] 淋浴 1999 芬兰 单个病例 白血病患者 播散感染 偶发分枝杆菌 洗头[53] 淋浴 2001 芬兰 暴发 骨髓移植患者 菌血症 铜绿假单胞菌 可能通过手部淋浴[54] 淋浴 2001 意大利 单个病例 新生儿 肺炎 嗜肺军团菌 吸入受污染的池水[55] 沐浴 2004 美国 暴发 新生儿 肺炎和血流感染 铜绿假单胞菌 吸入受污染的水[56] 沐浴 2005 日本 单个病例 老年痴呆患者 肺炎 嗜肺军团菌 受污染的淋浴水[57] 沐浴 2008 日本 单个病例 烧伤患者 脑膜炎 木糖氧化产碱菌 水疗[58] 淋浴 2008 法国 连续病例 老年人 肺部感染 嗜肺军团菌 吸入淋浴气溶胶[59] 淋浴 2008 美国 暴发 肿瘤患者 CLABSI NTM 淋浴时暴露污染的水[60] 淋浴 2011 日本 连续病例 孕妇 血流感染 乌尔辛不动杆菌 未知[61] 淋浴/水槽 2022 荷兰 暴发 血液肿瘤患者 血流和尿路感染 阴沟肠杆菌/恶臭
假单胞菌可能为水槽的细菌生物膜[62] 冰浴池 2012 西班牙 暴发 心脏手术后患者 菌血症 荧光假单胞菌 受污染的冰浴池[63] 水池 2017 法国 连续病例 血液科患者 血流和UTI 铜绿假单胞菌 水池和淋浴槽受污染[64] 制冰机 2014 美国 连续病例 造血干细胞移植患者 肺部和血流感染 NTM 设备被污染的供水[36] 心脏冷热
交换器2015 瑞士 暴发 开胸手术患者 心内膜炎、血流感染 奇美拉分枝杆菌 水箱中细菌形成气溶胶传播[65] 透析用水 2004 巴西 暴发 血液透析患者 菌血症 洋葱伯克霍尔德菌 反渗管连接处被污染[66] 二次供水 2016 中国 暴发 医务人员和住院患者 急性胃肠炎 诺如病毒 蓄水池受到周边环境污染[67] 厕所/淋浴 2011 英国 连续病例 胃肠炎患者 胃肠炎 诺如病毒 手接触传播[68] 装饰性喷泉 2009 美国 暴发 干细胞移植患者 肺炎 嗜肺军团菌 暴露于受污染的喷泉水[69] 注：NICU为新生儿重症监护病房，VAP为呼吸机相关肺炎，CLABSI为导管相关血流感染，CVC为中心静脉置管，UTI为尿路感染。 -
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