细菌耐药已经成为全球的公共卫生问题之一，给人类健康带来了巨大威胁，其中耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant organism, CRO)^[1]是引起医院感染的重要病原菌^[2]，可导致患者的病程延长和死亡风险增加^[3]。研究^[2]表明CRO中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)占22%。鲍曼不动杆菌是医院感染暴发及重症监护病房(intensive care unit, ICU)多重耐药菌感染的首要病原体^[4-5]。因此，在没有新型抗菌药物和新的治疗手段以前，特别是在医疗资源相对匮乏的藏区基层医院，预防和控制CRO感染的发生具有现实紧迫性。2021年11月15日某新建的藏族自治州县级综合医院ICU收治了1例由上级医院ICU转入的患者，入院诊断为：重症肺炎、呼吸衰竭、帕金森病、脑梗死后遗症、电解质紊乱、压疮、出血性膀胱炎、颞颌关节半脱位。该病例痰培养在入院时、入院第20天、第50天均检出CRAB。藏区医疗机构因受社会发展、地理、交通等制约，微生物监测、感染防治能力较弱，与其他地区差距较大^[6]，难以直接沿用其他地区研究成果，本研究调查该CRAB感染病例相关环境污染及患者感染/定植情况，分析其传播风险，为探寻藏区CRAB最佳防控策略提供参考。

本研究所在医院为藏族自治州县级二级甲等综合医院，该医院为县域内唯一一所综合性二级甲等医院，与距离最近的三级医院有10 h以上的交通距离，难以短时间得到高质量的医疗资源共享，ICU为综合ICU，于2021年4月16日开科，开放床位5张，医务人员13名，61.54%的医护人员到三级医院ICU接受不低于3个月的进修学习。科室全体人员高度关注多重耐药菌防控，耐药菌防控工作有微生物室、医院感染管理科、呼吸科及ICU医务人员全程参与。

2021年11月15日ICU首例CRAB检出之后的第30天，医院感染管理科联合微生物室在ICU医务人员不知情的情况下对高频开展诊疗活动2 h后未消毒前的环境、医务人员手采样，第60天采取同样的调查方法对消毒后未开展医疗活动前的环境、医务人员手采样，两次采样均选择相同环境、医务人员手点位采样(见图 1)。采集方法依据《医院感染预防与控制标准操作流程》，被采集物体表面面积＜100 cm²时，取全部表面，被采集物体表面面积＞100 cm²时，采样取100 cm²。采样用浸有0.9%氯化钠溶液的灭菌棉签涂抹。采集的标本经充分振荡洗脱后，接种于CRBA显色培养基平血上，(36±1)℃恒温箱培养48 h。

图 1(Figure 1)

注：●为CRAB阳性采样点位，○为CRAB阴性采样点位。 图 1 CRAB病例分布及采样点位图 Figure 1 Distribution and sampling points of CRAB cases

首例CRAB阳性患者入住ICU 60 d期间，ICU在院患者共21例，排除入住该ICU不足48 h的患者共8例，其余13例患者全部纳入主动筛查。对13例患者在入住ICU时，离开ICU或离开ICU 48 h内，以及在ICU期间出现感染症状，管床医生认为需要进行微生物学检查时采集微生物标本主动筛查CRAB；无感染患者送检标本首选粪便，其次选择血和痰标本，感染病例采集感染部位标本。

患者标本送检根据《全国临床检验操作规程(第四版)》进行操作，采用法国生物梅里埃公司ATB－1525细菌鉴定及药敏试验，药敏判读结果依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2018版标准；环境、医务人员手标本根据CRAB显色培养基说明书推荐方法进行判断。

(1) 日常监测、报告、管理及本研究病例的发现。建科即建立CRO监测流程，开科前、开科后每月常规开展环境卫生学监测，并对环境检出菌进行鉴定；所有入住ICU患者，入病房即进行CRO感染风险评估，对其他ICU转入、免疫力低下、半年内曾接受移植手术、插管等CRO感染高风险患者^[1]，及临床诊断或疑似感染患者立即采集微生物标本送检筛查CRO。微生物室、ICU发现CRO感染患者立即报告医院感染管理科，医院感染管理科跟踪管理，对发现的CRO感染患者采取集束化防控措施。11月15日在对入科患者风险评估中发现1例患者为CRO感染高风险患者, 该病例入院即采取CRO集束化防控措施，采集相关感染部位微生物学检查标本明确感染病原体，11月18日微生物室报告该患者检出CRAB，该病例是该ICU开科以来发现的首例CRO感染病例。该病例入住前该ICU环境及住院患者均未检出鲍曼不动杆菌。(2)手卫生。每张病床床尾、各通道出入门口、治疗车配置速干手消毒剂，护士站附近配置感应式洗手池、洗手液、干手纸；科室、医院感染管理科开展手卫生依从性调查、反馈及考核，同班次工作人员间发现未执行手卫生时相互提醒，利用晨交班等时间开展培训教育。(3)接触隔离，患者隔离。该病例入ICU立即采取隔离措施，床头、病历卡粘贴多重耐药菌标识，床尾悬挂醒目隔离标识，地面划红色标识框出各床单元最大活动区域；听诊器、心电监护仪、呼吸机、吸引器、输液泵、推床、治疗车等医疗设备专人专用；密闭式吸痰、压疮等渗液区使用一次性护理垫；专人护理、管理该患者，医务人员全时段戴口罩、工作帽，工作服每班次更换、清洗、消毒，进行可能发生血液、体液喷溅的操作时穿一次性隔离衣；限制非必要转移患者到其他科室和区域，CT检查等外出时提前通知接收检查科室采取隔离措施；阳性患者生活垃圾均按医疗废物管理。(4)清洁消毒。环境、物体表面采用含有效氯500 mg/L的消毒剂消毒，医疗设备根据其耐受性选择含有效氯500 mg/L的消毒剂或75%乙醇消毒；每次使用含氯消毒剂前均用化学指示物监测消毒剂浓度，浓度合格后方可进行消毒，每日两次常规消毒，每周进行一次强化清洁消毒，常规消毒由保洁人员完成，强化消毒除保洁人员外，还有护理人员参与，肉眼可见污染时随时消毒；清洁用具选择棉质可复用材质，每个床单元专用；电脑键盘使用膜覆盖；科室及医院感染管理科对清洁、消毒质量采用荧光标记和微生物法进行评价。

13例主动筛查患者中1例患者检出CRAB，其余病例均未检出鲍曼不动杆菌。该病例于2021年11月19日由三级医院ICU转入该院ICU，入住ICU第40天出现发热、吸痰需求增加并检出CRAB，且药敏谱与首例病例相似，该病例在上级医院出院病历中记录有CRAB感染史，入院时、入院第7天、第20天微生物学送检均未检出鲍曼不动杆菌，安置于首例病例邻床(见图 1)。

采集环境标本共64份，CRAB阳性9份，阳性率14.06%；其中第30天未消毒前的32份标本中8份标本检出CRAB，阳性率25.00%，见表 1；第60天消毒后的32份标本中，1份洗手池水槽内壁标本检出CRAB，阳性率3.13%。

表1(Table 1)

表 1 高频开展诊疗活动2 h后环境采样监测结果 Table 1 Environmental sampling monitoring results 2 hours after high-frequency diagnostic and therapeutic activities

表 1 高频开展诊疗活动2 h后环境采样监测结果 Table 1 Environmental sampling monitoring results 2 hours after high-frequency diagnostic and therapeutic activities 采样点位 采样份数 CRAB检测结果 阳性率 (%) 阳性(份) 阴性(份) 床栏 10 2 8 20.00 治疗车 6 0 6 0 床帘 4 0 4 0 门把手 4 1 3 25.00 医务人员手 3 1 2 33.33 电脑键盘 2 2 0 100 水槽 2 1 1 50.00 呼吸机 1 1 0 100 合计 32 8 24 25.00

该院ICU开科后发现的首例CRO为CRAB，CRAB在藏区ICU感染预防与控制中值得关注。研究^[7]表明, 对ICU新入住患者耐药菌定植或感染进行风险预测，从而实施感染防控策略可降低医院内传播风险。该病例在入院风险评估中发现具有高风险，入科即采取集束化防控措施，实现多重耐药菌病例早发现、早隔离，CRAB风险评估在微生物学检查能力较弱的藏区基层医院是可行的。环境监测采用CRAB显色培养基培养，发现高频开展诊疗活动2 h后8个位点检出CRAB，常规消毒后仅1个位点检出CRAB，采用特定微生物显色培养基培养^[7]可以快捷地收集到某特定微生物在环境中的信息，有助于藏区基层医院CRAB的精准防控。

采集CRAB感染患者相关环境标本共64份，CRAB阳性9份，阳性率14.06%。其中第30天未消毒前的32份标本中电脑键盘、门把手、水槽、呼吸机、床栏、护理人员手等8份标本检出CRAB，第60天消毒后的32份标本中，1份洗手池水槽内壁标本检出CRAB。CRAB感染患者的相关环境中发现日常诊疗活动中的洗手池水槽、呼吸机、床栏、门把手等区域易被CRAB污染，与以往研究^[8-9]结论一致。因此日常工作中应重点关注电脑键盘、门把手、洗手池、床栏等区域的污染问题。有研究^[10]报道洗手池有助于ICU多重耐药菌的传播，本研究发现ICU常规消毒后的洗手池水槽检出CRAB，1例相关患者检出CRAB阳性，不能排除该阳性患者CRAB来源于该洗手池，因此日常清洁消毒质量管理中应特别关注洗手池水槽清洁消毒质量合格情况，避免洗手池成为CRAB传播链中的一环。

本研究13例主动筛查患者中发现1例病例在入住ICU第40天时出现发热、吸痰需求增加、CRAB阳性。该病例入住ICU后一直与首例病例邻床，床间距1.2 m，与首例病例仅床帘分隔，无实质性物理隔断，在ICU住院期间一直昏迷、持续呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、留置胃管、中心静脉置管。该病例检出鲍曼不动杆菌药敏谱与首例病例相似，且存在接受多项侵入性操作、置管、长时间入住ICU、使用抗菌药物等多项耐药菌感染的高危因素^[11]，又与首例病例邻床，因此不能排除该病例在ICU住院期间感染了CRAB且来源于首例病例的可能。但是该病例既往有ICU暴露及感染CRAB史，本次研究未能进行细菌同源性鉴定，因此未能明确该病例感染的CRAB来源于首例病例。除该病例外其余12例患者均未检出CRAB，因此，在藏区基层医院CRAB防控中可对入室患者进行耐药菌感染风险评估，判断是否需要采取集束化防控措施，根据指南循证证据^{[1, 3, 12]}建议避免有易感因素的患者与多重耐药菌感染患者同室或保持有效床间距。

本研究的局限性：CRAB阳性患者持续在院，研究结束时仍未能离开ICU，因此本研究未能收集到出院后对环境污染的信息；对本研究中后续发现的CRAB阳性患者及洗手池水槽检出的CRAB未能进行同源性鉴定，未能明确感染链，今后研究中可借助医共体、医联体资源外送标本进行同源性鉴定。

综上所述，CRAB的感染防控在藏区基层医疗机构中值得关注。对入科患者进行风险评估，并对感染高风险患者入科即采取集束化防控措施以减少医院感染的发生，在藏区基层医院ICU是可行的，显色培养基有助于藏区医院CRAB精准防控。日常诊疗中应关注洗手池水槽、门把手、电脑键盘、床栏等高频接触区域污染问题，重视洗手池水槽消毒效果的评价，即使采取集束化防控措施也不能确保邻床易感患者不发生多重耐药菌医院感染。

致谢: 感谢浙江嘉善县援藏专家戴维老师的专业指导及鼓励，感谢杨玉勇医生对本文病历资料部分的帮助。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。