糖尿病是常见的慢性代谢性疾病，在我国有1.14亿糖尿病患者，患病率超过11%，居世界首位[1]。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)是糖尿病患者的严重并发症，主要由于末梢神经或血管病变导致局部感染、溃疡或深部组织坏死[2-3]。DFU患者病情复杂，全身情况差，预后不良，5年生存率仅为60%[4]。系统免疫炎症指数(systemic immune-inflammation index, SII)和C反应蛋白(CRP)与清蛋白(ALB)比值(CRP/ALB)是评估机体免疫和营养状态的综合指标，在恶性肿瘤、心血管和糖尿病患者中有较好的临床应用价值[5-7]。SII是血小板、中性粒细胞和淋巴细胞共同组成的复合指标。血小板和中性粒细胞升高可能与患者机体内存在感染性因子有关。而淋巴细胞和ALB是反映体内免疫状态的重要指标，淋巴细胞和ALB降低时，机体对于细菌、病毒的抵抗力较低。目前，SII和CRP/ALB与DFU患者病情严重程度相关性研究较少。本研究旨在分析SII和CRP/ALB与DFU患者病情严重程度的关系，并探讨其对DFU患者预后的评估作用。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取某医院2020年6月—2021年12月收治的157例DFU患者为研究对象，根据6个月随访结果分为预后良好组(n=108)和预后不良组(n=49)。本研究经该院伦理委员会审批同意。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合中华医学会DFU诊断标准[8]；②2型糖尿病；③首次诊断DFU；④临床资料完整。排除标准：①恶性肿瘤病史；②溃疡部位创伤或外伤史；③心、肝、肾、肺严重的基础疾病患者。
1.3 实验室检测确诊后第1天清晨空腹状态下采集外周静脉血20 mL，采用XN 2000全自动血细胞分析仪分析血常规、生化、糖化血红蛋白。SII=[血小板计数(PLT)×中性粒细胞计数(NEU)]/淋巴细胞计数(LYM)。
1.4 治疗方法纳入患者入院后予胰岛素控制血糖，参照DFU诊疗指南进行治疗[8]，包括抗感染、循环支持、营养支持、创面处理等治疗措施。
1.5 评价指标 1.5.1 病情严重程度评估方法按照Wagner分级法[8]。0级：缺血、神经改变，但尚未发生皮肤溃疡；1级：浅表溃疡，不伴感染；2级：较深溃疡，伴感染，但未出现深部脓肿或骨髓炎；3级：深部感染，合并深部脓肿或骨髓炎；4级：局部坏疽；5级：大部分或全足坏疽。
1.5.2 感染严重程度分级依据美国感染协会分级法[9]分为无感染、轻度感染、中度感染、重度感染。轻度感染：溃疡边缘红肿＜2 cm，局部红肿或硬结、化脓、疼痛、发热，或呈局限于皮肤和皮下的炎症反应；中度感染：溃疡周围红斑＞2 cm，溃疡部位呈红肿痛、化脓表现或至少具有骨髓炎、筋膜炎、关节炎、深部脓肿中一种感染症状；重度感染：上述症状伴全身炎症反应综合征。
1.5.3 缺血程度评估方法[8]正常：踝肱指数≥0.9；轻度缺血：踝肱指数0.7~0.9；中度缺血：踝肱指数0.4~0.7；重度缺血：踝肱指数＜0.4。
1.5.4 预后评估标准DFU患者预后良好评估标准[10]：局部组织完好修复，溃疡结痂且脱落为治愈；溃疡面缩小，渗出液减少，窦道变浅好转。DFU预后不良标准：创面不愈合或持续存在；截肢(趾)；死亡。
1.6 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料以例表示，采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。相关性分析采用Pearson线性回归分析，预后预测评估采用受试者工作特征曲线(receiver opera-ting characteristic curve, ROC曲线)分析，多因素分析均采用logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况DFU患者总体预后较差，创面愈合率较低。157例DFU患者随访6个月，预后良好组患者108例(68.79%)，表现为溃疡愈合；预后不良组患者49例(31.21%)，其中未愈合41例(26.11%)，截肢或截趾7例(4.46%)，死亡1例(0.64%)。
2.2 SII、CRP/ALB与病情严重程度的关系SII、CRP/ALB与DFU患者病情严重程度存在相关性。157例DFU患者中随着Wagner分级增加及感染程度和缺血程度加重，SII和CRP/ALB均逐渐升高，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 SII、CRP/ALB与病情严重程度的关系(x±s) Table 1 Relationship between SII, CRP/ALB and disease severity (x±s) |
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SII与白细胞数、CRP、肾小球滤过率、糖化血红蛋白呈正相关(r值分别为0.774、0.693、0.813、0.787，均P＜0.05)，与ALB、踝肱指数呈负相关(r值分别为-0.661、-0.703，均P＜0.05)。CRP/ALB与白细胞数、CRP、肾小球滤过率、糖化血红蛋白呈正相关(r值分别为0.796、0.771、0.734、0.807，均P＜0.05)，与ALB、踝肱指数呈负相关(r值分别为-0.653、-0.741，均P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 SII、CRP/ALB与其他指标相关性 Table 2 Relationship between SII, CRP/ALB and other indexes |
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单因素分析结果显示，预后不良组DFU患者年龄、CRP、肾小球滤过率、糖化血红蛋白、SII、CRP/ALB高于预后良好组(均P＜0.05)，预后不良组DFU患者ALB和踝肱指数低于预后良好组(均P＜0.05)。见表 3。
| 表 3 DFU患者预后不良的单因素分析 Table 3 Univariate analysis on poor prognosis in DFU patients |
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将单因素分析中具有统计学意义的变量，通过logistic回归进行多因素分析，结果显示CRP、ALB、肾小球滤过率、踝肱指数、糖化血红蛋白、SII、CRP/ALB是DFU患者预后不良的独立影响因素(均P＜0.05)。见表 4。
| 表 4 DFU患者预后不良logistic回归分析 Table 4 Logistic analysis on poor prognosis in DFU patients |
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ROC曲线分析发现，SII预测DFU患者不良预后ROC曲线下面积为0.797(95%CI：0.715~0.876)，灵敏度、特异度、约登指数分别为0.510、0.963、0.473，阳性预测值、阴性预测值分别为85.29% (29/34)、83.74%(103/123)，截断值为427.5(95%CI为0.715~0.879，P＜0.05)。CRP/ALB预测DFU患者不良预后ROC曲线下面积为0.869(95%CI：0.809~0.930)，灵敏度、特异度、约登指数分别为0.755、0.843、0.598，阳性预测值、阴性预测值分别为64.58%(31/48)、88.07%(96/109)，截断值为3.05(95%CI为0.809~0.930，P＜0.05)。见图 1。
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| 图 1 SII、CRP/ALB对DFU患者不良预后的预测分析 Figure 1 Prediction analysis of SII and CRP/ALB on poor prognosis in DFU patients |
DFU是糖尿病患者严重并发症之一，主要由于肢体末端神经血管病变导致溃疡久治不愈，溃疡又影响局部神经血管微循环，形成互相因果关系[11]。DFU还会引起局部或全身感染，导致骨髓炎，严重者需要截肢，甚至发生死亡[12]。因此，发现更多的DFU预后评估指标，具有重要的临床指导意义。NEU/LYM、PLT/LYM能够反映机体炎症状态，是DFU预后不良的独立危险因素[13-14]。说明通过外周血检测或计算反映全身炎症状态的复合指标，可以用于评估DFU患者的预后。
SII是由血小板、中性粒细胞和淋巴细胞计算获得，反映全身免疫炎症状态的综合指标。血小板在组织创伤愈合过程中能够被激活，释放血小板衍生长因子(platelet derived growth factor, PDGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)等多种生长因子，参与组织愈合修复过程[15]。中性粒细胞能够促进炎症介质释放激活血小板，淋巴细胞可以反映免疫炎症状态[16-17]。CRP/ALB是CRP与ALB的比值，比值越高反映机体炎症感染程度越重、营养状态越差。CRP和ALB与DFU患者的预后相关，但是否是独立影响因素存在争议[18]。
本研究发现，SII和CRP/ALB与DFU患者的病情严重程度相关。在Wagner分级程度越高、感染和缺血程度越重的患者中，SII和CRP/ALB逐渐升高。说明DFU病情越重的患者中，SII和CRP/ALB水平越高。病情Wagner分级越高、感染程度越重的DFU患者，截肢的风险越高[19]。提示SII和CRP/ALB不仅能够反映病情严重程度，还可用于评估DFU患者的预后。通过进一步分析发现，SII、CRP/ALB与白细胞数、CRP、肾小球滤过率、糖化血红蛋白呈正相关，与清蛋白、踝肱指数呈负相关。而CRP、肾小球滤过率、糖化血红蛋白等指标被认为可以在一定程度上反映DFU患者病情严重程度和预后状况[20]。进一步提示SII、CRP/ALB可能是评估DFU患者预后的指标。通过多因素分析发现，CRP、ALB、肾小球滤过率、踝肱指数、糖化血红蛋白、SII、CRP/ALB是DFU患者预后不良的独立影响因素。ROC曲线分析SII、CRP/ALB预测患者预后的最佳界值分别为427.5、3.05。在重症胰腺炎和肺炎的研究中也证实，SII、CRP/ALB是患者预后不良的独立影响因素[21-22]。但是在不同疾病中的具体预测界值，仍需要进一步研究证实。
综上所述，对于糖尿病患者需要重视和警惕DFU的发生，避免全身性感染或截肢。但是，目前对于DFU的预后评估仍缺乏有效的指标。SII和CRP/ALB与DFU患者病情严重程度相关，可以用于DFU患者预后的评估和预测，具有一定的临床应用价值。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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