截至2022年底，全国(不含港、澳、台地区)报告现存人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者122.3万例，其中2022年新报告10.7万例^[1]，疫情的空间分布特征为“南多北少，东多西少”^[2]。研究显示，HIV感染者的高危性行为引起了高达48%~61%的新发HIV感染^[3-4]，且导致该人群中其他性传播疾病发生率接近50%^[5]。我国自2016年6月开始实施“确诊即治疗”政策，即为所有确诊HIV感染的患者提供免费抗病毒药物^[6]，患者寿命大幅度延长，同时“治疗者乐观心理”的出现导致患者的高危性行为发生率呈上升趋势^[7]，给HIV感染防控带来巨大挑战和威胁。了解我国“确诊即治疗”政策下HIV感染者的高危性行为流行现状是降低HIV感染发生率，助力HIV感染防控工作的关键。

高危性行为是指包括无保护性行为(即不能坚持使用避孕套)、多性伴(即同时有2个及以上的性伴侣)、临时性行为、商业性行为、群交等在内的可能导致性传播疾病感染的性行为^[8]。虽然不乏针对我国HIV感染者高危性行为发生率的研究，但大多存在研究地区局限、人群特征不一、研究样本量小的问题，各研究间发生率数值变化范围较大，不能很好地反映我国整体的现状，数据缺乏代表性。为全面认识我国HIV感染者高危性行为现状，本研究通过对2017—2022年相关文献进行系统评价和Meta分析，并探索影响HIV感染者高危性行为发生率的相关因素，了解该人群高危性行为的发生特点，以期为进一步的干预研究提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略

以艾滋病、高危性行为、无保护性行为、多性伴、安全套使用、商业性行为、临时性行为、HIV、AIDS、unsafe sex、unprotected sex、UAI、multiple sexual partner、commercial sex、casual sex为主要关键词，系统检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、CINAHL，使用主题词结合自由词的方式制订检索策略，并追溯纳入文献的参考文献。限定发表时间为2017年1月1日—2022年3月31日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为HIV感染者或艾滋病(AIDS)患者；②研究类型为横断面研究；③文献发表语言为中文或英文；④研究地点在中国大陆地区；⑤报道了以下至少一种行为的发生情况，无保护性行为、多性伴、临时性行为、商业性行为、群交；⑥发表时间为2017年1月1日—2022年3月31日。排除标准：①无法提取或转化所需数据，仅报道了发生率但未提供具体数据的文献；②基于同样数据重复发表的文献；③无法明确调查的是确诊HIV感染后性行为情况的文献。

1.3 数据提取与质量评价

由两名均已完成系统循证方法培训的研究人员采用NoteExpress软件，独立进行文献筛选与资料提取。资料提取内容包括文献基本信息、调查地区、样本特征、样本量、高危性行为种类及发生率等。两名研究者独立进行文献质量评价，采用的工具是JBI循证卫生保健中心的分析性横断面研究的质量评价工具(2016)中文版^[9]，共8个条目，各条目评价方式为：是、否、不清楚及不适用，除了不适用的条目，若文献完全符合条目内容，则划分为A等；若部分符合条目内容，则划分为B等；若完全不符合条目内容，则划分为C等。本研究仅纳入A、B等级的文献。以上流程当两人存在分歧，则进行讨论，仍不能达成一致时由第三位研究者决定。

1.4 统计分析

应用Stata 16.0软件进行统计分析，合并统计量为高危性行为发生率(发生高危性行为人数/HIV感染者人数)及其95%置信区间(confidence interval，CI)，并绘制森林图。各研究之间异质性的大小用I²表示，当研究间异质性较大时(I²＞50%)，采用随机效应模型进行分析；反之，采用固定效应模型进行分析。亚组分析时，采用I²检验分析异质性，采用四格表及行×列联表χ²检验推断各亚组间的差异是否具有统计学意义。采用文献逐一剔除法进行敏感性分析。采用漏斗图和Egger’s检验判断研究是否存在发表偏倚。检验水准为α=0.05。

2 结果 2.1 文献检索结果

共检索到3 219篇相关文献，最终纳入22篇中文文献，8篇英文文献，具体筛选流程见图 1。

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献总样本量为19 764例，调查时间范围为2010—2020年，覆盖全国17个省(市、自治区)，最常见的调查省市依次是四川、广西、重庆，研究对象以男性居多，平均年龄为21~65岁。资料具有如下特征：①调查地点的分布，呈现“南多北少，西多东少”的总体特征。②聚焦人群，近一半文献聚焦于以男男性行为(men sex with men，MSM)人群为代表的HIV高危人群的危险性行为。③关注点：高危性行为中，调查无保护性行为的研究最多(29篇)，其次为多性伴(12篇)，而临时性行为(8篇)、商业性行为(7篇)、群交(3篇)等相关研究较少。见表 1。

2.3 文献质量评价

纳入的30篇文献中，JBI评分等级为A、B的各17、13篇，文献总体质量较高。见表 2。

2.4 Meta分析结果 2.4.1 HIV感染者高危性行为的发生率

由于研究间异质性高(I²=98.1%)，故采用随机效应模型对纳入文献进行指标的合并与分析。结果显示，无保护性行为发生率为39.7%(95%CI：33.8%~45.5%)，其中与固定性伴、临时性伴发生性行为时，该率分别为42.8%(95%CI：33.6%~52.0%)、42.5%(95%CI：34.4%~50.5%)。见图 2。

其他高危性行为发生率：多性伴43.3%(95%CI：24.4%~62.2%)、临时性行为27.2%(95%CI：15.3%~39.1%)、商业性行为14.7%(95%CI：9.1%~20.2%)，见图 3~5。

2.4.2 无保护性行为的亚组分析

以性别、年龄、学历等人口学因素为划分依据进行亚组分析，结果显示：女性、≥50岁、学历初中及以下、未婚/离异/分居/丧偶、异性性行为、未接受抗病毒治疗(ART)、固定伴侣感染的HIV感染者无保护性行为发生率更高，差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表 3。其中性行为类型亚组的两两比较显示，异性性行为人群与同性性行为人群之间的差异具有统计学意义(P＜0.017)，但两者与双性性行为人群的差异则不具有统计学意义(P＞0.05)。

地区亚组分析结果显示：东北发生率最高(64.0%)，其次是西南(46.8%)、华南(45.5%)、华中(44.4%)，华东最低(26.5%)，两两比较发现，除了华中与华南地区的差异无统计学意义(P＞0.05)，其他地区之间的差异均具有统计学意义(均P＜0.005)。

调查时间亚组分析结果显示：2017年及以前发生率为38.9%，2017年以后为44.6%，差异具有统计学意义(P＜0.001)。

2.5 发表偏倚和敏感性分析

采用漏斗图分析纳入文献的发表偏倚，直观结果对称性一般。Egger’s检验显示P=0.025，提示文献可能存在发表偏倚，故使用“剪补法”进行修正，修正前后漏斗图见图 6。敏感性分析结果显示，剔除任何1篇文献后，合并发生率结果无明显改变, 表明系统评价结果稳定性较好。

3 讨论

HIV感染者的高危性行为发生率居高不下，是引起HIV新发感染及其他性传播疾病流行的重要原因。本组Meta分析结果显示，2017—2022年中国HIV感染者的总体无保护性行为、多性伴、临时性行为、商业性行为发生率分别为39.7%、43.3%、27.2%和14.7%，现状不容乐观，未来亟需开展干预研究，以降低该人群的高危性行为。

时间亚组分析显示，HIV感染者无保护性行为发生率有所上升，即从2017年及以前的38.9%上升至2017年以后的44.6%。很可能与2016年7月提出的“持续检测不出”=“不具有传染性”(U=U)有关^[39]，HIV感染者出现治疗者乐观心理；同时，也可能与近年来HIV暴露前预防用药(PrEP)、暴露后预防用药(PEP)及ART的普及有关，让HIV感染者产生轻视病情和疫情的心理，从而可能造成该人群高危性行为的增加^[6]。

在我国，HIV感染者的无保护性行为发生率呈现明显的地域特征：东北地区最高，西南地区次之，华东地区最低。东北是中国男男性行为高发的地区，也是男性性服务者的主要聚集地之一^[40]。在原有的浴室文化背景下，“同性恋浴室”成为了东北的特色，是极易发生无保护性行为的场所^[41]，可能是东北HIV感染者无保护性行为发生率高的主要原因之一。研究^[9]显示，西南地区是中国艾滋病疫情的一级聚集区域，无保护的商业性行为可能是当地HIV感染患者无保护性行为的重要组成部分。在华东地区尤其是大城市和沿海城市，流动人口及男同性恋人数均较多，是高危性行为的高发人群^[7]，但该地区HIV感染者的无保护性行为发生率并不高，可能原因是纳入的研究对象接受随访管理或ART的比例较高，健康意识较强，与医疗机构联系密切，具有更佳的健康知识和行为。

本研究发现不同性别、年龄、学历、婚姻状况、性行为类型的HIV感染者无保护性行为的发生情况存在差异。具体而言，女性相较男性更易发生无保护性行为，与既往研究^[34]结果一致，可能因为男性通常是使用安全套与否的决策方，女性由于社会传统文化影响、经济水平处于弱势等原因，在安全性行为中的话语权和决策权相对较弱^[42]。中老年人无保护性行为发生率高于年轻群体，可能与该人群缺乏相关健康知识和自我保护意识不强有关，导致临时性行为和商业性行为发生率高^[11-22]，是HIV感染防控的重点人群。另外，高中以上学历的HIV感染者无保护性行为发生率相对较低(27.4%)，可能原因是高学历人群艾滋病相关知识知晓度高，会更注重自身健康状况。已婚人群的无保护性行为发生率低于未婚或离异人群，可能与前者具有更高的家庭责任感有关，但也有研究发现已婚男男性行为(MSM)由于生育需要等原因，相较未婚MSM，无保护性行为发生率更高^[43]，因此该现象有待日后进一步探索。最后，HIV感染者异性间无保护性行为发生率高于同性间，可能与同性性行为以MSM为主有关，MSM是接受健康宣教和行为干预的重点人群，其无保护性行为发生率随着健康知识的普及而显著降低^[44]。

本研究显示，未接受ART的人群无保护性行为发生率更高，可能原因是接受ART的人群有较好的医疗护理衔接，各方面依从性更好，无保护性行为率也相对较低，但程晓松等^[10]研究发现，由于部分HIV感染者认为治疗后传播风险下降，研究人群无保护性行为不减反增。此外，本研究发现固定伴侣为HIV阳性时，HIV感染者的无保护性行为发生率较高，与翟晶等^[45]研究结果相似，即由于部分双阳家庭存在“双方都已感染，没必要用安全套”的错误认识，安全套使用率低，而单阳家庭中，为保护阴性伴侣，安全套使用率会升高。

本研究的局限性：(1)由于原始文献数量有限，无法进行所有类别高危性行为的量性合并和亚组分析。(2)西北、华北地区暂无可提取数据，未能形成全国七大地区的对比。(3)多数文献未对不同特征的研究对象分别进行数据分析，导致亚组分析困难，纳入分析的文献数减少，推断组间差异的统计学效能有所下降。

综上所述，HIV感染者高危性行为的发生率较高，其中无保护性行为存在明显地域差异，且在女性、中老年、学历较低、单身、未进行ART、固定伴侣感染HIV的患者中发生率更高。提示在进行HIV感染患者管理时要及时鼓励确诊患者开展ART，保证该人群能够尽早获取相关资源，并强调ART与安全套使用缺一不可；同时，也要关注造成高危性行为地域性差异的原因，并在高危性行为发生率较高的感染者中采取重点的针对性干预措施，以期能减少因HIV感染者高危性行为引起的HIV新发感染和其他性传播疾病的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。