良好的血管通路是保证血液净化治疗顺利进行及充分透析的关键。中心静脉导管(central venous catheter, CVC)是外周血管条件限制、内瘘闭塞等终末期肾病患者的最终选择^[1]。中心静脉导管的通畅、安全使用对维持血液净化效果具有重要意义。血管导管相关血流感染(catheter-related blood-stream infection, CRBSI)是血液透析中心静脉导管患者最为严重的并发症之一^[2-3]，不仅延长住院时间及加重患者经济负担，甚至导致患者死亡。在中心静脉导管使用过程中，封管是确保中心静脉导管通畅、有效预防CRBSI的关键环节^[4]。目前，肝素封管液被很多透析中心视为中心静脉导管的最佳封管液^[5-6]，但封管液中肝素的浓度及封管液使用量尚无统一标准，存在“溢出”现象，可产生系统抗凝作用^[7-8]。一次性预充式导管冲洗器是一种无针化、预充生理盐水的导管冲洗装置，其设计的活塞锁止环，可有效防止血液回流^[9]，降低静脉留置针堵管率及静脉炎发生率^[10]。本研究将一次性预充式导管冲洗器应用于血液透析中心静脉导管封管，取得一定的临床效果，现报告如下。

选取2020年1月—2021年6月在某三级甲等医院血液净化中心采用颈静脉置管行血液透析治疗的患者作为观察对象。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，本研究观察期为30 d，每周封管3次。纳入标准：(1)终末期肾病患者，年龄＞18岁；(2)使用颈静脉置管血液透析治疗一个月以上，每周规律透析3次，每次4 h；(3)低分子肝素钠抗凝；(4)自愿加入本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)血液系统疾病导致出凝血功能异常者；(2)排除导管腔内细菌定植或者导管周围皮肤感染者^[8]。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

选取贝朗血液透析机，江西三鑫医疗科技股份有限公司生产的一次性血液透析管路，FX8血液透析器，低分子肝素钠抗凝，颈静脉导管为德国Gambro Kathetertechnik Hechingen生产的双腔中心静脉导管套装，型号GDHK-1315，动脉管腔容量1.2 mL，静脉管腔容量1.25 mL，封管液分别是普通肝素钠注射液(南京新百药业有限公司生产，6 250 U/mL)及BD公司生产的10 mL预充式导管冲洗器(福徕喜)。

研究小组成员8名，包括1名医生、7名护士，护士均为江苏省血液净化专科护士。学历：研究生1名，本科7名；职称：副主任护师4名，主管护师3名，主治医生1名，从事血液净化专科护理工作均＞8年。为保证研究质量的有效性和精确性，两组患者的导管封管操作及导管居家护理宣教均由研究护士完成。实施前研究护士经过统一培训，确保每位成员掌握操作流程及注意事项。研究小组成员每周报告和总结研究对象的进展，相互讨论和沟通，以促进干预进展。

即预充式导管冲洗器组。透析治疗结束后，严格按照无菌操作原则消毒导管端口^[11]。检查预充式导管冲洗器包装，打开BD 10 mL预充式导管冲洗器，向上推动芯杆(不得拧开白色锥头帽)以释放活塞和外套之间的阻力，听见“咔嗒”声后即停止，预充式导管冲洗器排气后采用脉冲式正压封管，立即夹闭导管夹，夹管位置选择导管分叉前1 cm处，以避免血液反流。无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎、胶布固定^[12]。直到下次血液透析治疗前打开导管，抽出封管液和残存的凝血块，判断导管是否通畅。

即肝素钠组。透析治疗结束后，严格按照无菌操作原则消毒导管端口，抽取0.9%氯化钠盐水10 mL，脉冲式冲净中心静脉导管中血液，给予肝素钠封管液(由含6 250 U/mL的肝素钠注射液及1 mL生理盐水配制而成)根据导管标注容量(动脉1.2 mL，静脉1.25 mL)封管。封管液推注完毕立即夹闭导管夹，夹管位置选择导管分叉前1 cm处，以避免血液反流。无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎、胶布固定。直到下次血液透析治疗前打开导管，抽出封管液和残存的凝血块，判断导管是否通畅。

根据2010年卫生部颁发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》^[13]，符合下列情况可诊断为CRBSI：中心静脉置管超过48 h或者拔除中心静脉导管48 h内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(＞38℃)、寒战或低血压等临床表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。病原学诊断：①外周静脉血培养细菌或真菌阳性；②导管尖端培养和外周血培养分离出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

(1) 30 d内中心静脉置管CRBSI发生率。CRBSI发生率＝观察期内CRBSI总例数/观察期内中心静脉置管总日数×1 000‰。(2)导管通畅情况。在导管的引血端接5 mL注射器，松开导管夹，快速回抽，如果在1 s内能顺利抽出3~4 mL封管液和血液，即证明导管的血流量可达到180~240 mL/min，可以正常使用^[14]；或虽然回抽顺利，但经过处理后血流速度达不到100 mL/min，也视为导管堵塞^[15]。(3)导管冲管时间(护士准备冲管用物到完成冲管时间)、封管费用以及封管时针刺伤发生情况。

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以例、百分比(%)表示，组间比较采用χ²检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

共纳入采用颈静脉置管行血液透析治疗的患者85例，其中观察组42例，对照组43例。观察组患者中，男性29例，女性13例，年龄27~78(54.79±14.36)岁；对照组患者中，男性29例，女性14例，年龄24~81(56.05±14.27)岁。两组患者原发病均以慢性肾小球肾炎为主，观察组、对照组分别为33、35例，均无感染性疾病；在年龄、性别、原发病、置管日数、血红蛋白、清蛋白、凝血功能水平等均具有可比性及均衡性(均P＞0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 两组患者基本资料的比较 Table 1 Comparison of basic data between two groups of patients

表 1 两组患者基本资料的比较 Table 1 Comparison of basic data between two groups of patients 项目 观察组(n=42) 对照组(n=43) t/χ2 P 年龄(x±s, 岁) 54.79±14.36 56.05±14.27 0.406 0.686 置管日数(x±s, d) 4.64±2.07 3.81±1.99 -1.882 0.063 性别[例(%)] 0.025 0.874     男 29(69.05) 29(67.44)     女 13(30.95) 14(32.56) 原发病[例(%)] 0.666 0.881     肾小球肾炎 33(78.57) 35(81.40)     高血压肾病 3(7.14) 4(9.30)     糖尿病肾病 4(9.52) 3(6.98)     多囊肾 2(4.76) 1(2.33) 白细胞计数(x±s, ×109/L) 6.66±1.45 6.43±1.37 0.761 0.449 血红蛋白(x±s, g/L) 92.36±22.64 91.19±20.99 0.247 0.805 血小板计数(x±s, ×109/L) 190.86±47.81 198.35±48.22 0.719 0.474 清蛋白(x±s, g/L) 36.50±3.04 36.83±2.71 0.533 0.596 凝血酶原时间(x±s, s) 11.37±0.69 11.58±0.75 1.334 0.186 活化凝血酶原时间(x±s, s) 27.51±2.94 27.05±2.92 0.717 0.475 纤维蛋白原(x±s, g/L) 3.06±0.74 3.09±0.76 0.164 0.870

观察组患者置管总日数为1 260 d，发生CRBSI 1例，发生率为0.79‰；对照组患者置管总日数为1 290 d，发生CRBSI 7例，发生率为5.43‰；两组比较差异有统计学意义(χ²=4.374，P=0.036)。8例CRBSI患者，共分离病原菌8株，以革兰阳性菌为主。观察组检出肠球菌1株，对照组检出金黄色葡萄球菌4株，肠球菌、链球菌及铜绿假单胞菌各1株。

观察组患者中心静脉导管堵塞3例，对照组堵塞4例，两组比较差异无统计学意义(χ²=0.121，P=0.728)。观察组患者导管冲管时间[(6.44±1.11)s]短于对照组[(220.04±5.98)s]，差异有统计学意义(t=830.231，P＜0.001)。观察组封管时未发生针刺伤，对照组发生针刺伤5例，差异有统计学意义(χ²=4.906，P=0.027)。

观察组患者中心静脉导管封管费用人均11.40元，其中10 mL预充式导管冲洗器1支，11.40元，无配液。对照组患者中心静脉导管封管费用人均15.14元，其中5、10 mL注射器各2支，每支分别为0.27、0.40元；配液10 mL生理盐水2支，每支1.1元，2 mL 12 500 U肝素钠注射液1支，每支11.6元。

CVC是部分血液透析患者唯一的血管通路，研究^[16-18]显示，血液透析导管的感染率明显高于自体动静脉内瘘以及人工血管内瘘，CVC的感染风险是自体动静脉内瘘(AVF)的11.2倍。CRBSI是此类血液透析患者最常见的并发症，可导致感染性休克、脓肿等严重并发症，从而增加患者死亡风险^[19]。CRBSI危险因素包括患者本身、导管方面以及医疗性因素等，其中最重要的是严格执行无菌操作和消毒隔离技术。研究^[10]指出手工配制封管液污染率达19%。本研究显示，肝素钠封管液封管步骤多，准备用物(治疗盘、生理盐水、肝素钠注射液、注射器、打印标签)-检查无菌物品及有效期-铺无菌盘-打开注射器-抽10 mL生理盐水-抽1 mL生理盐水+6 250 U肝素钠注射液-贴标签-生理盐水脉冲封管-肝素钠封管液弹丸式封管。从配置封管液到给患者封管需要13个环节，存在污染工作环境微生物的风险。对于临床上特别是年资低的护士(＜5年)，如经验及无菌观念稍显不足，容易在这些环节上出现违规操作。本研究显示，患者CRBSI病原菌以金黄色葡萄球菌为主。葡萄球菌是血液透析CRBSI感染的主要原因^[20]，肝素封管会促进导管内葡萄球菌生物膜的形成，增加CRBSI的危险性^[21]。宋艳等^[22]研究显示，导管相关性感染因素排序概率表中，肝素组排在第1位。对照组CRBSI发生率为5.43‰，与中心既往导管CRBSI发生率3.5‰~6.5‰持平，与傅丽丽等^[23]研究结果一致。采取预充式导管冲洗器封管的观察组，CRBSI发生率为0.79‰。预充式导管冲洗器是无针化的一次性生理盐水冲管液器材。无针连接，无需自行配置冲洗液^[24]。终端灭菌，不易受到污染，其活塞锁环可以防止冲洗液进入非无菌区，降低感染风险。采取预充式导管冲洗器封管，减少肝素钠封管液的封管环节，缩短CVC导管暴露时间，有效避免封管液配置过程中的污染，降低CRBSI发生率。

中心静脉导管较动静脉内瘘有更高的血栓发生率，选择合适的封管液是预防导管堵塞的关键^[15]。肝素生理盐水是临床常用封管液。鉴于目前从导管设计方面无法解决尖端渗漏问题^[25]，而肾衰竭患者肝素半衰期会延长至60 min^[26]，增加患者出血风险。出血是透析患者最为严重的并发症，严重者可以导致患者死亡^[27]。生理盐水可以作为一种安全有效的封管方法，可有效预防导管堵塞的发生^[28-30]。预充式导管冲洗器内的预冲液为生理盐水，符合机体内环境，对血管刺激小^[10]。活塞锁止环的防回血设计能防止导管回血，解决了使用普通注射器引起的导管腔内回血，降低了导管堵塞发生率。本研究中预充式导管冲洗器与肝素钠生理盐水封管，两种封管方式导管堵塞率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，均能有效防止中心静脉导管堵塞发生率，但相对肝素钠封管液封管组而言，预充式导管冲洗器组更加安全有效。

肝素封管液需要人工配置，从配置封管液到封管需要13个环节。按中国护理学会制定的标准操作步骤，平均配置1支封管液到封管需要约220 s，按照1名护士负责5例患者，人工配置封管液到封管操作需要1 100 min。预充式导管冲洗器属于成品，双人核对好外包装即可按操作流程正压封管，其封管时间仅需约6 s，5例患者约需30 s，一天可节约护士操作时间1 070 s。研究^[31]指出针刺伤是医务人员的主要职业危害之一，给医务人员造成身体伤害、心理压力和巨大的经济损失。本研究针刺伤发生5例，中心既往每年针刺伤发生为5~10例。在针刺伤发生率上，观察组临床优越性凸显(P＜0.05)。在人均费用上，预充式导管冲洗器组人均封管费用11.40元，肝素钠封管液组人均封管费用15.14元，节省了患者及医院的费用。目前，护理人员短缺，预充式导管冲洗器的使用，可以提高工作效率，节约成本，杜绝针刺伤等不良事件发生，并降低血源性感染发生率。

综上所述，使用预充式导管冲洗器对采用颈静脉置管行血液透析治疗的患者中心静脉导管进行封管，不仅可以降低CRBSI发生率及中心静脉导管堵塞发生率，减少出血并发症，还节约成本，提高工作效率，值得推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。