重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, SCAP)是呼吸道严重感染性疾病，病情重，进展快，是脓毒症和感染相关死亡的主要原因^[1]。国家早期预警评分(National Early Warning Score, NEWS)是世界上最常用的早期预警评分(EWS)之一，然而有研究^[2]报道改良的早期预警评分(MEWS)、NEWS并不能准确预测脓毒症病死率，因此，2017年英国皇家内科医师协会升级NEWS为国家早期预警评分2(NEWS2)，以便及早评估急性疾病死亡风险^[3]。NEWS2评分在严重临床恶化事件发生前数小时开始呈上升趋势^[4]，可用于预测急诊环境中危重患者短期死亡风险^[5-6]，也用于住院患者，如预测严重脓毒症、新型冠状病毒感染、脑肿瘤术后患者的不良预后^[7-9]，然而，其预后价值并未达成共识^{[7-8, 10]}，且在SCAP患者中报道极少见。血乳酸水平升高与SCAP预后差有关^[11]。NEWS2评分联合动脉血乳酸预测SCAP患者短期死亡风险目前尚无相关研究报道。本研究回顾性分析97例SCAP患者入院时NEWS2评分情况及血乳酸水平，评估其预测患者预后的价值。

1 对象与方法 1.1 研究对象

筛选2017年5月—2022年5月福建医科大学孟超肝胆医院收治的SCAP患者，对其临床资料进行分析。SCAP诊断符合中国成人社区获得性肺炎(CAP)指南^[12]相关诊断标准。本研究经过医院伦理委员会批准。纳入标准：①确诊为SCAP；②年龄≥18周岁；③住院时间≥24 h，且资料完整者。排除标准：①肺癌、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺栓塞患者；②肺结核或非结核分枝杆菌感染患者；③医疗护理相关性肺炎、医院获得性肺炎病例；④艾滋病患者；⑤入院8 h内未检测动脉血乳酸的患者。

1.2 研究方法 1.2.1 资料收集

收集入组患者的吸烟史、饮酒史、基础疾病史(脑血管病、糖尿病、冠心病、高血压病)、性别、年龄、有创机械通气、合并脓毒性休克等医疗资料；采用入院后24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评估病情。入院后用药前抽取静脉血进行实验室检测。收集入院当日血常规[白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LYM)、中性粒细胞计数(NEU)、血小板计数(PLT)]、降钙素原(PCT)、生化[清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血糖、肌酐]，血气分析[pH值、动脉血氧分压(PaO₂)、碳酸氢根(HCO₃^-)、氧合指数(PaO₂/FiO₂)、乳酸]、T淋巴细胞亚群(CD3⁺ CD4⁺及CD3⁺ CD8⁺)等指标，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)，NLR=NEU/LYM。患者入院8 h内抽取1 mL动脉血，选用GEM Premier 3000分析仪进行血气分析，采用电极法测定动脉血乳酸水平。采集观察指标：患者入院后即予多功能心电监测(GE Dash 4000监护仪)，记录入院时脉率、呼吸频率、血压、脉氧饱和度、体温、意识等指标及是否需要吸氧，按NEWS2评分标准^[9]进行评分，并将各项得分相加计算出总分，最高20分。其中意识状态采用快速意识状态评分系统(ACVPU)，体温为腋下温度。

1.2.2 预后

以首次诊断SCAP为研究起点，以第28天或患者死亡为研究终点，随访后依据患者28天预后分为存活组和死亡组。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件完成相关数据的统计分析，GraphPad Prism 9.3.1进行绘图。计数资料以例数和百分率表示，采用χ²检验进行比较；非正态分布者用中位数及四分位数[M(P₂₅，P₇₅)]表示，采用Mann-Whitney U检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；采用Spearman相关性分析；采用二元logistic回归分析SCAP患者28天预后的危险因素。采用MedCalc 20.0统计软件中Z检验比较不同指标的曲线下面积(AUC)。采用受试者工作特征(ROC)曲线确定预测指标的评估价值。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料和外周血指标比较

本研究纳入符合标准且临床资料完整的SCAP患者97例，女性41例(42.27%)，男性56例(57.73%)，男女比例为1.37 ∶1，平均年龄(70.68±10.14)岁。随访28天死亡32例(32.99%)，存活65例(67.01%)。两组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、有创机械通气、脓毒性休克分布情况比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。与存活组比较，死亡组患者NEWS2评分、APACHE Ⅱ评分较高，差异有统计学意义(均P＜0.001)；与存活组比较，死亡组患者的PCT、NLR及血乳酸均明显升高，CD3⁺ CD4⁺T淋巴细胞、氧合指数明显降低，差异有统计学意义(均P＜0.05)；两组患者ALB、WBC、Hb、NEU、ALT等指标比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 1。

2.2 SCAP患者血乳酸与NEWS2评分、APACHE Ⅱ评分的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示，SCAP患者血乳酸与NEWS2评分呈正相关(r=0.411，P＜0.001)，血乳酸与APACHE Ⅱ评分呈正相关(r=0.709，P＜0.001)，且|r|＜0.8，为中度相关。见图 1。

2.3 不同NEWS2评分、血乳酸水平与病死率的关系

患者的NEWS2评分主要集中在低中分段，0~8分占53.61%，NEWS2评分为5~8分患者的病死率为17.39%。病死率随NEWS2评分增高逐渐增高，在9~12分为51.72%，在13~20分为最高，达56.25%。见表 2。

患者血乳酸水平主要集中低水平区间，血乳酸＜2 mmol/L占64.95%，该评分区间病死率20.63%。患者病死率随血乳酸水平增高逐渐增高，在血乳酸≥6 mmol/L最高，达75.00%。见表 3。

2.4 SCAP患者28天死亡风险的危险因素分析

以随访28天死亡为因变量(赋值：是=1，否=0)，纳入表 1单因素分析中P＜0.05的指标，使用二元logistic回归分析筛选预测死亡风险的危险因素。结果表明，检测异常的动脉血乳酸、NEWS2评分及APACHE Ⅱ评分是SCAP患者28天死亡的独立危险因素(均P＜0.05)。见表 4。

2.5 各项危险因素预测SCAP患者预后的价值

常用的预后评估工具APACHE Ⅱ评分AUC为0.772(95%CI：0.676~0.851)。NEWS2评分、血乳酸的AUC分别是0.740(95%CI：0.640~0.824)、0.721(95%CI：0.630~0.815)，均＞0.7，对SCAP患者的预测价值良好，但二者间差异并无统计学意义(Z=0.299，P＞0.05)，分别与APACHE Ⅱ评分比较，差异也并无统计学意义(Z值分别为0.506、1.141，均P＞0.05)。血乳酸+NEWS2评分二者联合预测SCAP患者的AUC为0.776(95%CI：0.680~0.855)，高于APACHE Ⅱ评分(Z=0.063，P＞0.05)，预测效能最高。在预测SCAP患者28天死亡风险真实性方面，当血乳酸截断值为1.96时，灵敏度为68.7%，特异度为75.4%；当NEWS2评分截断值为7时，灵敏度为81.3%，特异度为63.1%；当APACHE Ⅱ评分截断值为20时，灵敏度为65.6%，特异度为83.1%；血乳酸+NEWS2评分二项联合检测时灵敏度为84.4%，特异度为70.8%。见表 5、图 2。

3 讨论

CAP是脓毒症的主要来源，并且与脓毒症住院患者病死率相关^{[1, 13-14]}，SCAP是CAP的重症表现，起病凶猛，进展迅速，常合并脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等并发症，病死率很高，从25%到50%不等^[15]。本研究发现，SCAP患者28天病死率为32.99%，与文献^[15]报道基本一致。CAP指南建议使用CURB-65评分进行风险评估，然而，任何评分系统仅辅助评价，需结合临床指标等综合判断^[12]，而且，有研究^[16]表明CURB-65不是SCAP患者病死率预测的最佳工具。最新研究^[5-6]表明更新后的NEWS2评分能预测急诊危重患者30天死亡风险，对脓毒症患者向重症监护病房(ICU)转移和短期死亡风险有良好预测价值^[7]，但在SCAP具体人群中罕有研究。脓毒症是SCAP的主要并发症，脓毒症患者的高乳酸血症(>2 mmol/L)与不良预后相关^[17]，提示血乳酸的测定可能是识别SCAP患者死亡风险增加的一种简单而有效的策略，然而，乳酸在CAP患者中的研究数据很少且意见尚未统一^{[15, 18]}。因此，评估NEWS2评分联合血乳酸在预测SCAP患者28天预后价值方面很有意义。

本研究发现，首先，在使用多变量logistic回归分析调整混杂因素后，更新后的快速诊断量表NEWS2评分仍是SCAP患者28天死亡的独立危险因素；其次，入院初始动脉血乳酸具有与NEWS2评分相似的良好独立预测价值，若联合NEWS2评分则与公认的传统危重患者预后评分如APACHE Ⅱ评分有相似的预测价值；最后，对NEWS2评分及乳酸具体分层分析发现，患者病死率随NEWS2评分、动脉血乳酸水平增高逐渐增高，在NEWS2评分13~20分为最高，达56.25%，在乳酸≥6 mmol/L为最高，达75.00%。

APACHE Ⅱ评分在临床上被广泛用于评估危重患者的预后^[13]，然而，APACHE Ⅱ评分需要12个不同权重的变量，相对繁琐且使用不便。与之相比，NEWS2评分简便易算，仅基于6个生命体征变量，数分钟内床旁即可快速评分评估，此为其优势之一。与其他传统EWS评分系统相比，NEWS2评分的优势是其部分评分参数与低氧血症的程度有关，例如氧饱和度和氧气补充，故可以为低氧血症相关疾病如肺炎解释其相对更好的性能^[8]。本研究表明，与存活组相比，死亡组NEWS2评分明显升高，并且是独立危险预测因素，NEWS2评分的AUC为0.740，具有中等强度的预测价值。本研究发现，与APACHE Ⅱ评分灵敏度(65.6%)、特异度(83.1%) 比较，NEWS2评分预测死亡风险具有高灵敏度(81.3%)，中等特异度(63.1%)，但与研究^[5]结果NEWS2评分预测危重患者病死率灵敏度为(97.0%)、特异度(59.0%)比较，灵敏度偏低而特异度稍高。本研究还发现，其预测死亡风险最佳截点为7分，研究^[5]表明NEWS2评分预测成人危重住院患者病死率的最佳截点为6.5分，并有研究^{[9, 19]}认为NEWS2评分为7分或以上被认为是重症患者，需要紧急响应，本研究结论与其基本一致。

血乳酸是易检测、够便捷的床旁即时检验(POCT)项目之一。血乳酸是组织低灌注和细胞缺氧敏感性的指标，是器官衰竭的早期生物标志物，高乳酸水平是ICU脓毒症患者住院病死率的独立影响因素^{[13, 17]}。但仍存有争议，最新国外研究^[6]显示，高乳酸水平与急诊危重患者30天死亡风险无关，血乳酸不是CAP引起的脓毒症住院病死率的独立预测因子^[14]。然而，本研究表明，入院初始血乳酸水平也是SCAP患者28天死亡的独立危险因素，并且AUC为0.721。本研究是少数几项强调血乳酸水平作为SCAP患者28天死亡率的预测指标的研究之一，与研究^{[18, 20]}结论一致。并且，本研究提出的乳酸截断值为1.96 mmol/L，与预测CAP不良预后的截断值1.8 mmol/L^[18]、脓毒症中已确定的截断值2 mmol/L^[17]非常接近，超过截断值提示与更大死亡风险相关，这也提示临床工作中对于血乳酸水平≥1.96 mmol/L的患者，必须加强对急性脓毒性器官功能障碍的评估和复苏。

ROC曲线分析表明，NEWS2评分、乳酸的AUC均＞0.7，预测效能不相上下，并且二者分别与APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(均P＞0.05)；对独立预测指标的数值进一步分区间分析发现，患者病死率随NEWS2评分、乳酸的增高而逐渐增高；同时进行相关性分析发现，床旁检测指标乳酸与简单评估工具NEWS2评分、复杂评估工具APACHE Ⅱ评分均具有较好的相关性(r值分别为0.411、0.709，均P＜0.001)，这些发现表明，NEWS2评分、乳酸对SCAP患者的28天死亡风险均具有较高的独立预测价值。NEWS2评分、乳酸床旁易得，因此，本研究绘制NEWS2评分、乳酸二者联合预测曲线，发现其AUC达0.776，较单一指标的AUC更高，高于复杂工具APACHE Ⅱ评分(AUC为0.772)，且具有高灵敏度(84.4%)和高特异度(70.8%)，高于简单工具NEWS2评分单独预测的灵敏度(81.3%)和特异度(63.1%)，说明二者联合更有利于预测SCAP患者28天死亡风险，入院血乳酸可提高SCAP患者NEWS2评分的预后价值，而西班牙最新研究^[5]显示乳酸可提高NEWS2评分对危重患者住院病死率的预测能力，本研究与之类似。本研究表明，NEWS2评分快速评估，同时联合床旁乳酸快速检测有助于SCAP患者的快速风险分层决策，从而早期预判病情、严密监测、强化管理。

最新研究^{[15, 21]}表明，CD3⁺ CD4⁺T淋巴细胞计数、NLR与SCAP预后不良有关，但需要更多证据。因此，本研究也纳入并评估对SCAP患者28天死亡风险存在负面影响的预后因素，包括氧合指数、PCT、NLR、CD3⁺ CD4⁺T淋巴细胞计数，作为成人SCAP患者病死率可能的预测指标。本研究表明，与存活组相比，SCAP患者死亡组PCT、NLR明显升高，氧合指数、CD4⁺T淋巴细胞计数明显下降，但通过校正混杂因素，并未能够确定上述指标为独立危险因素，这种差异可能是由于患者选择差异造成。需要更多人群的未来研究证实这些结论。

本研究存在一些局限性。首先，这是对连续SCAP患者的回顾性单中心分析。提议的临界值需要独立和多中心研究队列的验证。其次，还需要一项前瞻性研究评估额外乳酸测量的临床益处。最后，需要进一步研究通过动态评估NEWS2评分及监测血乳酸找到最佳预测值。

总之，入院时NEWS2评分、高乳酸水平是SCAP患者28天死亡的独立危险因素，二者床旁易得，对SCAP患者28天死亡风险均具有较高的独立预测价值，NEWS2评分联合入院动脉血乳酸预测SCAP患者短期预后的价值更高，优于单个评分。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。