2. 徐州医科大学附属连云港医院胃肠外科, 江苏 连云港 222002
2. Department of Gastrointestinal Surgery, Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China
根据世界卫生组织(WHO)2020年全球癌症统计报告(GLOBOCAN 2020)公布的数据显示,全球胃癌新发病例约108.9万例[1],死亡率居所有癌症中第三位[2]。手术是胃癌患者主要的治疗方法[3],相关研究[4-5]表明,手术部位感染(surgical site infection,SSI)是胃癌术后常见并发症,导致胃癌患者住院时间延长以及治疗费用的增加,探讨胃癌术后SSI的危险因素对预防SSI有重要意义。目前国内外对胃癌术后SSI危险因素的研究结果不一,因此,本研究对胃癌术后SSI危险因素的相关研究进行系统评价,旨在筛选出胃癌术后SSI的相关危险因素并分析关联强度,为临床预防SSI提供科学依据。
1 资料与方法 1.1 文献检索策略采用主题词与自由词结合的方式检索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普。以胃癌、胃肿瘤、胃癌切除术、胃肿瘤切除术、胃癌根治术、手术部位感染、切口感染、伤口感染、危险因素、影响因素、相关因素、预测因素、原因为中文检索词,以stomach neoplasms surgery、stomach cancer surgery、gastric cancer surgery、gastrectomy、gastric resection、stomach resection、surgical site infection、surgical wound infection、SSI、postoperative wound infection、incision infection、relevant factors、risk factors、associate factors、dangerous factors、predictive factors为英文检索词,检索时间为2012年11月29日—2022年11月29日,同时手动检索纳入文献的参考文献作为补充。
1.2 文献纳入与排除标准纳入标准:①文献类型为以中英文公开发表的病例对照和队列研究;②研究对象为接受手术治疗的胃癌患者且有SSI的明确诊断标准;③采用多因素logistic回归分析获得胃癌患者术后SSI的危险因素,比值比(OR)及95%置信区间(CI)数据完整。排除标准:①文献质量评价太低;②无法提取OR值。
1.3 文献筛选、数据提取和质量评价由2名研究者对确定纳入的文献共同筛选文献并提取以下信息:第一作者、发表年份、研究地点、样本量、有2篇及以上文献报道的危险因素、OR值及95%CI等。由2名研究者使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表(NOS)[6]对病例对照研究及队列研究进行质量评价,总分为9分,实际评分为<6分则认定为低质量文献予以删除,如意见不同时邀请第3名研究者介入确定。
1.4 统计学方法应用RevMan 5.4软件对胃癌术后发生SSI的危险因素OR值及95%CI进行效应量的合并,以P≤0.05为差异有统计学意义。当各研究间异质性低(P≥0.10,I2≤50%)时,采用固定效应模型;当各研究间异质性较高(P<0.10,I2>50%),采用敏感性分析探讨异质性来源,若无法确定异质性来源则采用随机效应模型,并通过更换两种效应模型,比较合并结果是否发生实质性改变以判断结果是否稳定。当原始文献数量>10篇时,进行发表偏倚分析。
2 结果 2.1 纳入文献的基本特征共检索获得文献797篇,依据纳入和排除标准进行筛选,筛选流程见图 1,最终纳入17篇文献,共包括13 953例患者,见表 1。
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图 1 文献筛选流程及结果 Figure 1 Literature screening process and results |
表 1 胃癌术后SSI危险因素Meta分析纳入文献基本特征 Table 1 Basic characteristics of literatures included in Meta-analysis on risk factors for post-operative SSI of gastric cancer |
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共纳入4项危险因素进行分析,其中男性、高龄及身体质量指数(BMI)共3项危险因素合并结果有统计学意义,见图 2。6项研究[7, 14-17, 22]报告男性与SSI的关系,经异质性检验后获得I2=22%,采用固定效应模型计算合并效应值,结果显示[OR=1.66,95%CI(1.26,2.20)];7项研究[7, 9-10, 15, 20-21, 23]报告了年龄与SSI的关系,I2=31%,采用固定效应模型计算合并效应值,结果显示[OR=1.96,95%CI(1.65,2.34)];5项研究[7, 12-13, 19, 23]报道了BMI对SSI的影响,其中3项研究因BMI分类标准不同未纳入Meta分析,另2项研究[13, 19]以BMI>25 kg/m2为分界线,I2=58%,采用随机效应模型分析结果显示[OR=2.70,95%CI(1.48,4.93)];2项研究[14-15]报告术前吸烟与SSI的关系,采用固定效应模型进行合并分析,差异无统计学意义[OR=1.32,95%CI(0.82,2.13)],尚需更高质量研究证明该结论。
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注:A为性别与SSI的关系分析;B为年龄与SSI的关系分析;C为BMI与SSI的关系分析。 图 2 一般因素对SSI影响的森林图 Figure 2 Forest plot of the impact of general factors on SSI |
共纳入4项危险因素,其中糖尿病、肿瘤分期共2项危险因素合并结果有统计学意义,见图 3。5项研究[9-11, 20, 23]报道糖尿病与SSI的关系,经计算I2=0,采用固定效应模型进行分析,结果显示差异有统计学意义[OR=2.41,95%CI(1.99,2.92)];4项研究[9-10, 14, 16]报道Ⅲ期以上肿瘤与SSI的关系,I2=61%,采用随机效应模型进行分析,结果显示差异有统计学意义[OR=2.38,95%CI(1.25,4.55)];两项研究[8, 15]报告低蛋白血症与SSI的关系,因数据类型不一致未纳入合并分析;两项研究[8, 15]报告肝功能不全与SSI的关系,异质性检验I2=76%,采用随机效应模型进行合并分析,差异无统计学意义[OR=3.56,95%CI(0.61,20.70)]。
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注:A为糖尿病与SSI的关系分析;B为肿瘤分期与SSI的关系分析。 图 3 疾病相关因素对SSI影响的森林图 Figure 3 Forest plot of the impact of disease-related factors on SSI |
共纳入6项危险因素,其中开腹手术、手术时间、全胃切除、输血共4项危险因素合并结果有统计学意义,见图 4。7项研究[8-10, 14, 16, 22-23]报告了开腹手术与SSI的关系,经计算I2=67%,采用随机效应模型进行分析,结果显示差异有统计学意义[OR=2.04,95%CI(1.43,2.92)];12项研究[7, 10-13, 16-19, 21-23]报告手术时间与SSI的关系,I2=92%,异质性较高,删除3项研究[7, 10, 16]后I2下降至28%,采用固定效应模型进行合并分析,结果为[OR=3.41,95%CI(2.74,4.25)];6项研究[14-17, 21-22]报告了全胃切除术与SSI的关系,经异质性检验I2=0,采用固定效应模型进行分析,结果显示[OR=1.97,95%CI(1.53,2.54)];2项研究[11, 19]报告输血与SSI的相关性,I2=18%,合并结果为[OR=3.71,95%CI(2.32,5.91)];2项研究[8, 12]报告手术后入住ICU对SSI的影响,异质性检验结果I2=72%,采用随机效应模型分析显示差异无统计学意义[OR=17.10,95%CI(0.69,426.60)]。2项研究[7, 15]报告手术后使用抗菌药物与SSI的关系,因数据不一致纳入讨论部分进行分析。
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注:A为开腹手术与SSI的关系分析;B为手术时间与SSI的关系分析;C为全胃切除术与SSI的关系分析;D为输血与SSI的关系分析。 图 4 医疗相关因素对SSI影响的森林图 Figure 4 Forest plot of the impact of healthcare-related factors on SSI |
对异质性检验中I2>50%的危险因素进行敏感性分析,BMI异质性检验结果I2=61%,固定效应模型获得[OR=2.65,95%CI(1.79,3.91)],随机效应模型获得[OR=2.38,95%CI(1.25,4.55)];开腹手术异质性检验结果I2=67%,固定效应模型获得[OR=1.61,95%CI(1.41,1.84)],随机效应模型获得[OR=2.04,95%CI(1.43,2.92)]。各危险因素合并效应值未发生实质性改变,表明Meta结果稳定。
2.4 发表偏倚评估当纳入文献数≥10应作漏斗图进行偏倚性分析,本研究纳入的危险因素文献数目均<10篇,因此未进行发表偏倚分析。
3 讨论本研究结果表明,男性患者手术后发生SSI的风险更高,这可能与性激素对免疫系统的影响有关,雌激素增强免疫功能,睾酮抑制免疫功能[24-25];年龄是SSI的独立危险因素,随着年龄增加,各脏器功能减退,感染的发生风险更大。戴晓琴等[12]研究表明,BMI≥28或<18.5 kg/m2是SSI的独立危险因素[OR=5.06,95%CI(1.72,14.24)],Jeong等[7]研究表明BMI>23 kg/m2时,SSI发病率增高[OR=1.72,95%CI(1.05,2.84)];黄东晓等[23]研究表明BMI>24 kg/m2时,SSI发病率更高[OR=3.88,95%CI(1.89,8.00)]。肥胖患者皮下脂肪层厚,脂肪组织在术中受到挤压、钳夹等机械刺激时易氧化分解、脂肪液化,因此,缝合脂肪层前冲洗切口,清除游离脂肪粒[26];胃癌患者手术前常合并营养不良,王坤等[9]研究显示营养不良是SSI的危险因素[OR=3.14,95%CI(1.44,9.27)],手术前对营养不良患者做好营养支持工作对降低术后SSI发病率起着重要作用[27]。虽然年龄、性别、BMI等危险因素属于不可控因素,但医务人员可以通过加强重点人群风险筛查,做好相关预防措施。
Qiao等[15]研究中手术后3 d低清蛋白是SSI的独立危险因素[OR=1.87,95%CI(1.07,3.27)];张刚等[8]研究显示,术前低蛋白血症患者的SSI发病率升高[OR=4.45,95%CI(1.11,17.81)]。受手术创伤应激,机体的基础代谢率和分解代谢率增高,体内储存的蛋白质被大量消耗[28],同时机体释放大量的炎症因子,血管内皮细胞损伤,血管内皮屏障的完整性破坏,毛细血管通透性增加,血浆清蛋白渗漏到组织间隙引起组织液渗漏[29],切口周围组织肿胀,更容易引起细菌繁殖。糖尿病患者受糖代谢紊乱影响,蛋白质合成减少,机体抵抗力更低[30],加之高糖环境是细菌良好的培养基[31],SSI发生风险更高。临床Ⅲ期以上癌症病灶相对较大,肿瘤细胞扩散严重,患者多处于负氮平衡状况,机体免疫力低,SSI风险更高。综上所述,有必要对高危患者做好手术前准备工作,对低蛋白血症患者给予合理的营养支持,加强患者的血糖监测与控制,纠正糖、蛋白质代谢紊乱。
开腹手术因创伤更大、内脏组织与周围环境接触更多[32-33],感染风险更高,腹腔镜手术具有精准、微创优势[34],术后发生SSI风险更低。手术时间越久,伤口附近的组织在空气中暴露的时间延长,污染概率增加,因此长时间手术时应适当增加切口的冲洗。全胃切除术是最具侵入性的胃肠道手术之一,手术中的器官拉伸和牵拉更多,可能导致炎症反应[33, 35-37],SSI风险更高[38]。输血后可引起辅助性T细胞减少[39],白细胞可能介导输血引起的免疫抑制[40-42],因而SSI发病率更高。Jeong等[7]研究表明,手术时间较长是SSI的危险因素[OR=1.12,95%CI(1.07,1.17)];Qiao等[15]研究表明,预防性使用抗菌药物超过48 h SSI发生风险更高[OR=1.42,95%CI(0.85,2.36)],我国2015版《抗菌药物临床应用指导原则》也建议胃肠道手术后预防性使用抗菌药物最长不超过48 h[43]。因此,建议手术者提高手术技巧,控制手术时间,减少手术中失血量,加强血液管理以减少输血相关风险,尽可能缩短手术后预防性抗菌药物使用时间。
胃癌术后SSI的独立危险因素包括性别、年龄、BMI、糖尿病、肿瘤分期、开腹手术、手术时间、全胃切除术、输血;而吸烟、肝功能不全、手术后入住ICU与胃癌术后SSI的发生无相关性。本研究仅纳入多因素logistic回归分析的研究进行分析,一定程度上减少了混杂因素的影响,研究结果基本可靠,但也存在局限性:①仅纳入公开发表的中英文文献,可能存在发表偏倚;②大部分研究未统一手术方式,可能会对结果造成一定的影响;③医疗相关危险因素中如引流管放置日数[8]、联合多器官切除术[13]等危险因素因相关研究过少未能纳入Meta分析中,目前尚缺乏直接的证据证明无菌技术及手术技术欠缺、低体温、低氧等术中因素与SSI的相关性,需要进一步开展高质量的研究加以验证。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
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