微生物耐药是全球各国政府和社会广泛关注的世界性问题之一^[1]。2022年10月28日，国家多部门联合印发《遏制微生物耐药国家行动计划(2022—2025年)》，强调应完善抗微生物药物临床监测系统，充分发挥监测网对临床诊疗和行业管理的监督、指导作用^[2]。湖南省细菌耐药监测网成立于2011年，依托于湖南省医院感染管理质量控制中心建立^[3]，覆盖了湖南省所有区县，是该省规模最大的细菌耐药监测网^[4]。

胸腔感染常继发于胸部外伤或胸外科手术后，多数可引起胸腔积液，严重时可累及多器官功能障碍，导致全身感染，甚至导致人体死亡^[5]。腹腔感染是与腹腔内器官或腹膜病理性炎症相关的各种疾病，常表现为腹腔脏器的炎症反应、腹膜炎及腹腔脓肿。腹腔感染是重症监护病房(ICU)第二常见的死亡原因，约1/4的严重脓毒症或感染性休克由腹腔感染引起^[6]。腹腔感染是继肺部感染后，导致感染性休克的第2大病因^[7]。为掌握湖南省胸腔积液、腹腔积液分离病原菌组成及细菌耐药的总体形势和变迁情况，指导临床经验用药，为患者推荐个体化治疗方案，进而为制定和评价抗菌药物临床应用管理政策提供科学依据，现将2012—2021年的监测结果汇总报告如下。

1 资料与方法 1.1 数据来源

全部监测数据来自2012—2021年湖南省细菌耐药监测网成员单位。各监测网点医院将细菌监测数据从医院信息系统、药敏测定系统直接导入或手工录入WHONET软件，通过湖南省细菌耐药监测网上报，要求报告细菌药敏的最低抑菌浓度(MIC)值或抑菌圈直径。

1.2 技术方案

细菌鉴定方法、质控菌株选择及测试抗菌药物种类参照全国细菌耐药监测网(CARSS)技术方案执行^[8]。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会(Clinical & Laboratory Standards Institute, CLSI)推荐的抗微生物药物敏感性试验执行标准2022年版(M100第32版)进行判断^[9]，结果分为敏感(S)、中介/剂量依赖型敏感(I/SDD)、耐药(R)三种情况，文中I/SDD未列出。其中头孢哌酮/舒巴坦无药敏解释折点，参照头孢哌酮折点判断^[10-11]。替加环素采用美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)推荐的折点^[12]。多黏菌素B参考欧盟药敏试验标准委员会(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)推荐折点^[13]。

1.3 统计分析

依据每例患者相同标本统计第一株菌的原则，剔除重复菌株。应用WHONET 5.6软件进行药敏结果分析。计数资料采用株数及构成比表示，应用SPSS对数据进行趋势性检验(Cochran-Armitage)，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 细菌数量、种类及来源 2.1.1 菌株数量

2012—2021年，湖南省细菌耐药监测网胸、腹腔积液标本纳入分析的临床分离细菌由684株增加至4 723株，菌株数量呈现逐年上升趋势。2019—2021年胸腔积液分离的革兰阳性菌构成比超过革兰阴性菌，占52.6%~57.6%；腹腔积液分离细菌以革兰阴性菌为主，占62.0%~70.5%，2016—2021年革兰阴性菌占比有下降趋势。见图 1~2。

2.1.2 菌株构成

2012—2021年湖南省细菌耐药监测网成员单位胸腔积液和腹腔积液共分离细菌28 934株。

胸腔积液分离细菌5 752株，其中革兰阳性菌居前5位的是金黄色葡萄球菌(8.3%~10.3%)、表皮葡萄球菌(6.6%~8.6%)、溶血葡萄球菌(4.1%~5.9%)、屎肠球菌(3.5%~5.4%)和粪肠球菌(2.6%~3.7%)；革兰阴性菌居前5位的是大肠埃希菌(9.4%~21.1%)、肺炎克雷伯菌(6.1%~6.8%)、铜绿假单胞菌(3.3%~5.9%)、鲍曼不动杆菌(3.2%~5.2%)和阴沟肠杆菌(1.7%~3.4%)。见表 1。

腹腔积液分离病原菌23 182株，其中革兰阳性菌居前5位的是屎肠球菌(5.9%~8.0%)、表皮葡萄球菌(5.0%~6.9%)、粪肠球菌(3.2%~5.3%)、金黄色葡萄球菌(3.3%~3.8%)和溶血葡萄球菌(2.5%~3.2%)；革兰阴性菌居前5位的是大肠埃希菌(32.6%~38.5%)、肺炎克雷伯菌(7.7%~9.7%)、铜绿假单胞菌(4.3%~5.8%)、鲍曼不动杆菌(2.6%~4.5%)和阴沟肠杆菌(1.6%~2.2%)。见表 2。

2.2 胸腔积液主要分离菌的药敏情况 2.2.1 革兰阳性菌药敏情况 2.2.1.1 葡萄球菌属

2012—2021年，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对测试抗菌药物的药敏试验结果见表 3~4。胸腔积液分离的金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲唑的耐药率呈下降趋势(r=-0.163，P＜0.001)，对庆大霉素的耐药率≤27.8%，2014—2021年对利福平的耐药率逐年下降。凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素的耐药率呈下降趋势(r=-0.054，P=0.013)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率2016年后开始下降，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的10年检出率为58.8%~77.1%，见图 3。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌。

2.2.2 革兰阴性菌药敏情况 2.2.2.1 肠杆菌目细菌

因分离菌株数量少，将肠杆菌目细菌做集中分析。2012—2021年，肠杆菌目细菌对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟耐药率分别≥49.8%、≥35.5%、≥44.8%、≥22.5%，均略呈下降趋势。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别≤8.3%、≤8.5%。对氨曲南的耐药率呈下降趋势(r=-0.100，P＜0.001)。对阿米卡星的耐药率≤5.3%。见表 5。分离肠杆菌目细菌对主要头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素耐药率变化趋势见图 4~5。

2.2.2.2 非发酵革兰阴性杆菌

因分离菌株数量少，将非发酵革兰阴性杆菌做集中分析。2012—2021年，非发酵革兰阴性杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为19.9%~37.2%，耐药率呈上升趋势(r=0.077，P=0.013)。非发酵革兰阴性杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别≤43.3%、≤41.7%。见表 6。

2.3 腹腔积液主要分离菌的药敏情况 2.3.1 革兰阳性菌药敏情况 2.3.1.1 葡萄球菌属

2012—2021年腹腔积液分离金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗菌药物的药敏试验结果见表 7~8。腹腔积液分离的金黄色葡萄球菌对苯唑西林、庆大霉素、克林霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、利福平耐药率呈下降趋势(均P＜0.05)。凝固酶阴性葡萄球菌对庆大霉素、克林霉素的耐药率分别≤36.6%、≤37.6%。MRCNS的检出率高于MRSA，见图 6。凝固酶阴性葡萄球菌对庆大霉素、红霉素的耐药率也高于金黄色葡萄球菌。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌。

2.3.1.2 肠球菌属

腹腔积液中屎肠球菌检出率高于粪肠球菌，屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率普遍高于粪肠球菌，两者对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率均保持低水平波动，分别≤1.5%、≤3.3%和≤2.3%。粪肠球菌对氨苄西林耐药率≤13.9%。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率≥77.5%，对左氧氟沙星的耐药率≥68.8%，屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率呈下降趋势(均P＜0.05)。见表 9~10。

2.3.2 革兰阴性菌药敏情况 2.3.2.1 肠杆菌目细菌

因分离菌株数量少，将肠杆菌目细菌做集中分析，见表 11。2012—2021年，肠杆菌目细菌对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟耐药率分别≥54.7%、≥41.5%、≥40.6%、≥20.0%，均呈下降趋势(均P≤0.001)。肠杆菌目细菌对亚胺培南和美罗培南保持较低耐药率，分别≤4.8%、≤7.1%。肠杆菌目细菌对氨苄西林耐药率≥76.9%，对阿米卡星耐药率≤3.3%。肠杆菌目细菌对主要头孢类和碳青霉烯类抗生素耐药率变化趋势见图 7~8。

2.3.2.2 非发酵革兰阴性杆菌

因分离菌株数量少，将非发酵革兰阴性杆菌做集中分析，见表 12。2012—2021年，腹腔积液中非发酵革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药率为28.0%~39.1%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别≤28.6%和≤41.8%，且耐药率呈下降趋势(均P＜0.05)。对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均呈逐年下降趋势(均P＜0.05)。

3 讨论

多重耐药菌是全球范围内关注的公共卫生话题，为临床抗感染治疗带来挑战。在我国，细菌耐药监测进行了将近40年的探索，并且与全球同步。我国政府和各医疗机构在细菌耐药监测网成立、抗微生物药物敏感试验执行标准解读、抗菌药物合理应用和医院感染控制等方面做了大量的工作^[14]。自2012年以来，湖南省建立细菌耐药监测网络，约160所成员单位参与，构建湖南省细菌耐药监测数据的来源。

近10年来，腹腔积液标本分离病原菌数量远多于胸腔积液，提示湖南省收治患者腹腔感染多于胸腔感染。胸腔积液和腹腔积液标本分离细菌各有差异。胸腔积液中，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的分离率与CARSS 2014—2019年胸腔积液标本细菌耐药监测报告^[15]报道的基本一致。但鲍曼不动杆菌呈现上升趋势，有待进一步观察。腹腔积液标本分离的大肠埃希菌占比最高，是引起腹腔感染最主要的细菌。腹腔感染革兰阳性菌以屎肠球菌为主，其次是粪肠球菌和金黄色葡萄球菌。胸腔积液和腹腔积液分离的凝固酶阴性葡萄球菌均占比较高，应结合患者免疫状态、临床症状、感染性指标、其他检查等综合分析凝固酶阴性葡萄球菌的临床意义。

从耐药监测数据来看，胸腔积液和腹腔积液标本中分离到的葡萄球菌属，均未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药株，屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率维持较低水平，屎肠球菌对多数测试药物的耐药率均高于粪肠球菌，与CARSS 2014—2020年胸腔积液标本细菌耐药监测报告以及CARSS 2014—2020年腹腔积液标本细菌耐药监测报告^[15-16]报道的一致。在胸腔积液标本中，MRSA呈现明显的下降趋势。肠杆菌目细菌对头孢菌素的耐药率逐年下降，但不同药物的耐药率存在较大差异，头孢曲松的耐药率高于头孢他啶。肠杆菌目细菌对碳青霉烯类药物耐药率在2019年数据呈明显下降，但2020年和2021年的耐药率又有所上升，有待进一步监测。腹腔积液中MRCNS检出率基本持平，MRSA检出率呈逐年下降趋势，与CARSS 2014—2020年腹腔积液标本细菌耐药监测报告^[16]的报道一致。肠杆菌目细菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性较好，且稳定。肠杆菌目细菌对头孢菌素的耐药率不尽相同，但均呈现出明显下降趋势，与CARSS 2014—2019年腹腔积液标本细菌耐药监测报告^[16]的报道存在差异。自2018年起，肠杆菌目细菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率有小幅上升趋势，有待进一步观察。但非发酵革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率呈现下降趋势。

综上所述，2012—2021年湖南省细菌耐药监测网胸腔积液和腹腔积液数据结构较完整，但部分单位未完全按照CARSS的技术方案上报数据，导致部分数据缺如。各成员单位应严格按照监测方案，提高抗菌药物使用前病原学标本送检率，提高监测质量和细菌耐药监测数据质量。胸、腹腔积液分离病原菌的组成以及对常用测试药物的敏感性不尽相同，全省细菌耐药监测报告可以为临床经验性治疗提供参考。同时，临床应积极送检病原学标本，并根据病原学检查结果采取针对性抗感染治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。