1 病历资料

患者男性，籍贯广西，68岁。右上肢皮疹1年余，破溃10个月，加重3个月，于2022年1月6日入院。1年余前，患者无明显诱因出现右腕背处多发黄豆大小的红斑、丘疹，不伴痛痒(图 1A)，当地医院考虑“蜂窝织炎”，予抗菌药物治疗无好转，皮疹渐蔓延至上臂。10个月前，患者在右上肢红斑基础上出现不规则溃疡，伴灼痛，表面出现脓性分泌物，外院先后考虑非典型分枝杆菌肉芽肿、变应性血管炎，以及孢子丝菌病，予抗菌药物、糖皮质激素、抗真菌及免疫抑制剂治疗，效果欠佳。当地医院行病理活检后，考虑坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum, PG)，予糖皮质激素及抗感染治疗后，右上肢红斑、溃疡及疼痛较前好转，遂自行停药。3个月前，患者停药后右上肢红斑红肿及疼痛加剧、破溃，伴有黄白色脓性分泌物。

患者既往有高血压及2型糖尿病，予口服药物治疗，自诉控制良好。系统查体未见异常。皮肤科情况：右上肢可见大片连续性暗红色水肿性斑片；红斑基础上可见数个不规则、地图状溃疡及多个散在粟粒大小的黄白色丘脓疱疹；溃疡基底潮红，表面覆有较多黄白色脓性分泌物，部分溃疡面覆有大片棕褐色厚痂(图 1B)。实验室检查：血常规白细胞计数(WBC)11.32×10⁹/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)0.810，中性粒细胞计数(NEUT)9.17×10⁹/L；C反应蛋白(CRP)14.21 mg/L；血细胞沉降率29 mm/h；尿常规尿糖阳性(4+)；最高空腹血糖14.3 mmol/L，最高餐后2小时血糖14.6 mmol/L；糖化血红蛋白7.3%；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性；组织结核菌培养提示有抗酸杆菌生长；余检查结果均无异常。皮肤损伤病理组织活检显示真皮浅层水肿，可见小片组织坏死，组织细胞浸润，伴个别多核巨细胞，间质淋巴细胞浸润，符合慢性感染性肉芽肿(见图 2)；过碘酸雪夫(PAS)染色、抗酸染色、六胺银染色均为阴性。脓液及部分活检皮肤损伤组织行宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)检查，结果提示海分枝杆菌(Mycobacterium marinum, M. marinum)阳性，结合组织病理学特征，最后诊断M. marinum感染。

治疗：予乙胺丁醇750 mg qd，克拉霉素500 mg bid，泼尼松5 mg bid口服，以及莫西沙星0.4 g qd静脉滴注，辅以清创换药及基础病治疗。3周后，患者右上肢红肿明显好转，溃疡基本愈合，遗留萎缩性瘢痕伴色素沉着(图 1C)。出院后继续口服莫西沙星0.4 g qd、克拉霉素500 mg bid、乙胺丁醇750 mg qd治疗。出院后第1、3、6、12个月电话随访，患者诉无复发。

2 讨论

我国皮肤非结核分枝杆菌(nontuberculous Mycobacteria, NTM)感染以M. marinum感染最常见(81%)^[1-2]。M. marinum最适宜生长温度为30~32℃。当人体出现皮肤破损或接触水生物时，M. marinum易从破损处侵入，引起局部感染，水产相关从业者、厨师、家庭主妇等为感染高危人群, 多见四肢末端感染^[3-4]。近年来，随着生物制剂和免疫抑制剂的使用，M. marinum感染的报道增多^[5]。

选择Pubmed及CNKI文献检索平台，以“M. marinum”“鱼缸肉芽肿”“游泳池肉芽肿”“非结核分枝杆菌”“误诊”“PG”等关键词组合进行主题词文献检索，仅检索出误诊为PG论文汇编1篇，报道2018年1例47岁男性患者，出现面部、四肢结节、破溃、伴疼痛半年余，误诊为PG，入院后予口服莫西沙星、乙胺丁醇、克拉霉素及利福平抗感染治疗后好转^[6]。M. marinum感染误诊为PG的报道罕见。本例患者误诊的原因主要有：①老年患者，有糖尿病及高血压等基础疾病，且血糖控制欠佳，病程中曾使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，为免疫抑制宿主；②初期皮肤损伤表现为数个暗红色丘疹、结节，患者自行处理，破坏原发疹的分布及形态，影响临床医生诊断；③外院病理检查提示有表皮缺损，表皮见水疱，其间充满红细胞和中性粒细胞，真皮层内见大量上皮样细胞及淋巴细胞，并见少量血管炎，考虑为PG，予糖皮质激素及抗菌药物等治疗后，症状可好转；④患者没有及时回忆起发病前有徒手接触海鲜的经历。

本例患者感染能及时明确病原体，除常规培养方法外，还借助了mNGS检测。mNGS可通过智能化算法获得疑似致病微生物的种属信息，具有高通量、高灵敏度、高特异度等特点^[7]。皮肤损伤组织中检测到M. marinum为诊断M. marinum感染的金标准^[8]，但由于组织病理中抗酸染色及M. marinum培养阳性率低，培养周期较长等原因，该病较难得到及时诊治。

综上所述，M. marinum感染易被误诊为其他疾病而延误治疗。临床医生接诊高危人群及有明确水生物接触史患者时，若常规抗感染治疗无效或反复发作，可考虑M. marinum感染的可能，应完善相关检查(如mNGS)，及时明确诊断及治疗方案，改善患者预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。