常见的肠杆菌目细菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌等，是医院感染的主要病原体之一，可导致患者发生泌尿道、消化道、下呼吸道、手术切口等部位感染，是医学界一直以来关注的重点^[1]。碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南和多利培南等，是目前治疗肠杆菌目细菌感染的主要药物。2001年Yigit等^[2]首先在肺炎克雷伯菌中发现了碳青霉烯酶KPC-1，之后耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)在全球范围内迅速传播，特别是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREC)和耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌(CRECL)的出现，增加了临床治疗的难度。不同医院、不同时间的CRE耐药性变迁及携带的耐药基因有一定的差异，为此本研究分析内蒙古自治区人民2013—2022年10年间CRE检出率的变化趋势及耐药性，以期为临床制订治疗和预防CRE感染的有效措施提供依据，减少CRE播散。

2013年1月1日—2022年12月30日内蒙古自治区人民医院就医患者分离的32 320株肠杆菌目细菌(在1周内从同一患者相同标本中，多次分离出同一种菌仅统计1次)。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌ATCC 8739，购自国家卫健委临床检验质量控制中心，质量控制结果均在控制范围。

细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(第4版)^[3]，抗菌药物敏感性判断参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2021年M100S(第31版)^[4]文件规定的折点，细菌鉴定采用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌培养鉴定仪和VITEK MS全自动微生物质谱检测系统，药敏试验[最低抑菌浓度(MIC)法]采用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌培养鉴定仪。

对厄他培南、亚胺培南、美罗培南和多利培南等碳青霉烯类抗生素中任何一种耐药的肠杆菌目细菌即为CRE，其中变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登菌属细菌对除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗生素任何一种耐药即为CRE。本研究对亚胺培南或美罗培南其中之一耐药的肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和大肠埃希菌，分别判定为CRKP、CRECL、CREC。

应用WHONET 5.6统计软件进行数据分析。应用SPPS 22.0软件进行统计学处理，计数资料以率表示，比较采用χ²检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2013—2022年从32 320株肠杆菌目细菌中检出CRE 1 347株，CRE的检出率为4.17%，主要为CRKP(1 052株，78.10%)，其次为CREC(107株、7.94%)、CRECL(105株，7.80%)，耐碳青霉烯类黏质沙雷菌、耐碳青霉烯类产酸克雷伯菌、耐碳青霉烯类产气肠杆菌及其他CRE分别检出15、12、11、45株。

CRKP的标本主要来源于下呼吸道(60.36%)、尿(21.20%)及血(5.61%)；CREC的标本主要来源于尿(56.08%)、下呼吸道(28.04%)及血(8.41%)；CRECL的标本主要来源于下呼吸道(39.05%)、尿(26.67%)及血(13.33%)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 CRE主要菌种的标本来源分布 Table 1 Distribution of specimen sources of major CRE strains

表 1 CRE主要菌种的标本来源分布 Table 1 Distribution of specimen sources of major CRE strains 标本类型 CRKP CREC CRECL 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 下呼吸道 635 60.36 30 28.04 41 39.05 尿 223 21.20 60 56.08 28 26.67 血 59 5.61 9 8.41 14 13.33 分泌物/脓液 41 3.90 4 3.74 3 2.86 腹腔积液 0 0 1 0.93 5 4.76 胆汁 0 0 2 1.87 0 0 其他 94 8.93 1 0.93 14 13.33 合计 1 052 100 107 100 105 100

CRKP的主要病区来源分别为干部保健病房(32.03%)、ICU(19.20%)及神经外科(12.83%)；CREC的主要病区来源分别为干部保健病房(40.19%)、ICU(11.21%)及神经外科(6.54%)；CRECL的主要病区来源分别为干部保健病房(25.71%)、神经外科(23.81%)及ICU(8.57%)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 CRE主要菌种的科室分布 Table 2 Department distribution of major CRE strains

表 2 CRE主要菌种的科室分布 Table 2 Department distribution of major CRE strains 科室 CRKP CREC CRECL 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 干部保健病房 337 32.03 43 40.19 27 25.71 ICU 202 19.20 12 11.21 9 8.57 神经外科 135 12.83 7 6.54 25 23.81 神经内科 115 10.93 2 1.87 1 0.95 呼吸内科 122 11.60 0 0 7 6.67 肾内科 22 2.09 10 9.35 3 2.86 肿瘤外科 19 1.81 0 0 4 3.81 肿瘤内科 5 0.48 5 4.67 1 0.95 其他 95 9.03 28 26.17 28 26.67 合计 1 052 100 107 100 105 100

CRKP、CREC和CRECL对美罗培南的耐药率分别为98.10%、83.65%、82.52%，对厄他培南的耐药率分别为98.11%、100%、100%。CRKP对替加环素的耐药率为0，对复方磺胺甲唑的耐药率为72.43%，对其他18种抗菌药物的耐药率＞84%。CREC对替加环素、呋喃妥因和阿米卡星的耐药率较低，为0~34.58%，对妥布霉素、庆大霉素和氨曲南的耐药率为61.96%~65.12%，对其他14种抗菌药物的耐药率＞72%。CRECL对替加环素、阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，为0~15.31%，对庆大霉素和呋喃妥因的耐药率为32.65%~41.84%，对氨曲南和复方磺胺甲唑的耐药率为63.27%~73.33%，对其他13种抗菌药物的耐药率≥80%。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 CRE主要菌种对抗菌药物的耐药情况 Table 3 Antimicrobial resistance of major CRE strains

表 3 CRE主要菌种对抗菌药物的耐药情况 Table 3 Antimicrobial resistance of major CRE strains 抗菌药物 CRKP CREC CRECL 检测株数 耐药株数 耐药率(%) 检测株数 耐药株数 耐药率(%) 检测株数 耐药株数 耐药率(%) 哌拉西林 971 962 99.07 92 90 97.83 98 90 91.84 氨苄西林/舒巴坦 583 580 99.49 92 91 98.91 98 98 100 哌拉西林/他唑巴坦 1 052 1 042 99.05 107 78 72.90 105 84 80.00 头孢唑林 971 965 99.38 92 92 100 98 98 100 头孢呋辛 1 052 1 047 99.52 107 106 99.07 84 82 97.62 头孢他啶 1 052 1 042 99.05 107 105 98.13 105 98 93.33 头孢曲松 1 052 1 044 99.24 107 105 98.13 75 70 93.33 头孢替坦 972 896 92.18 92 84 91.30 98 84 85.71 氨曲南 606 598 98.68 43 28 65.12 49 31 63.27 亚胺培南 1 050 1 029 98.00 106 94 88.68 103 85 82.52 美罗培南 998 979 98.10 104 87 83.65 103 85 82.52 厄他培南 53 52 98.11 6 6 100 9 9 100 阿米卡星 1 052 886 84.22 107 37 34.58 105 4 3.81 庆大霉素 971 856 88.16 92 60 65.22 98 32 32.65 妥布霉素 974 848 87.06 92 57 61.96 98 15 15.31 替加环素 606 0 0 43 0 0 49 0 0 左氧氟沙星 1 052 1 028 97.72 107 101 94.39 105 87 82.86 环丙沙星 971 955 98.35 92 90 97.83 98 88 89.80 复方磺胺甲唑 1 052 762 72.43 107 88 82.24 105 77 73.33 呋喃妥因 971 942 97.01 92 23 25.00 98 41 41.84 注：药敏试验中，法国梅里埃公司调整过抗菌药物的种类，故受检株数有不同；该院2013—2020年梅里埃肠杆菌药敏卡(N09)，包括亚胺培南和美罗培南，未包括厄他培南；2021年使用梅里埃肠杆菌药敏卡(N334)，包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南。

2013—2022年CRKP、CRECL和CREC的检出率分别为12.37%、5.36%、0.58%，见表 4。CRE检出率以2016年最低(0.32%)，2022年最高(6.73%)；2013—2017年CRE检出率变化趋势平稳，2017—2022年呈逐年上升趋势, 其中2017—2018年升高明显(χ²=107.522, P＜0.001)。2013—2016年CRKP检出率较低(0.35%~1.24%)，变化趋势平稳；2017—2022年CRKP检出率较高(3.36%~16.46%)，呈逐年上升趋势，其中2017—2018年升高明显, 差异有统计学意义(χ²=53.685, P＜0.001)。2013—2015年CRECL检出率较低(0~1.01%)，变化趋势平稳；2016—2020年CRECL检出率较高(2.05%~9.92%)，且呈逐年上升趋势，其中2017—2018年升高明显, 差异有统计学意义(χ²=4.549, P=0.033)；2020—2022年呈下降趋势，其中2021年较2020年下降明显, 差异有统计学意义(χ²=5.411, P=0.020)。2013—2022年CREC检出率一直保持低位(0.08%~1.23%)，总体略有升高趋势，但变化趋势平稳。见图 1。

表4(Table 4)

表 4 2013—2022年各年度CRE及其主要菌种检出情况 Table 4 Detection of CRE and the major bacterial strains in each year from 2013 to 2022

表 4 2013—2022年各年度CRE及其主要菌种检出情况 Table 4 Detection of CRE and the major bacterial strains in each year from 2013 to 2022 年度 肠杆菌目 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 株数 CRE(株) CRE检出率(%) 株数 CRKP(株) CRKP检出率(%) 株数 CRECL(株) CRECL检出率(%) 株数 CREC(株) CREC检出率(%) 2013年 1 826 9 0.49 289 1 0.35 99 1 1.01 1 246 1 0.08 2014年 1 772 6 0.34 242 3 1.24 73 0 0 1 263 2 0.16 2015年 1 972 8 0.41 313 3 0.96 85 0 0 1 306 2 0.15 2016年 2 526 8 0.32 469 3 0.64 146 3 2.05 1 560 2 0.13 2017年 2 793 28 1.00 565 19 3.36 168 5 2.98 1 767 3 0.17 2018年 5 076 298 5.87 1 812 270 14.90 181 15 8.29 2 159 12 0.56 2019年 3 928 230 5.90 1 318 199 15.10 109 9 8.26 2 169 16 0.74 2020年 2 276 120 5.27 389 61 15.68 262 26 9.92 1 995 17 0.85 2021年 5 321 315 5.92 1 564 239 15.28 404 21 5.20 2 755 25 0.91 2022年 4 830 325 6.73 1 543 254 16.46 433 25 5.77 2 187 27 1.23 合计 32 320 1 347 4.17 8 504 1 052 12.37 1 960 105 5.36 18 407 107 0.58

图 1(Figure 1)

图 1 2013—2022年各年度CRE及其主要菌种检出率的变化趋势 Figure 1 Trends in the detection rates of CRE and the major bacterial strains in each year from 2013 to 2022

近年来临床上CRE感染越来越多。CRE菌株具有广泛耐药性, 且对碳青霉烯类抗生素也产生了较高的耐药性, 往往可导致致命的感染, 从而给临床治疗带来了巨大的困难和挑战^[5]。CRE感染病死率高，抗感染药物选择有限，临床上有时甚至面临“无药可用”的境地。2017年2月世界卫生组织(WHO)将CRE列为极为重要的、迫切需要新型抗菌药物治疗的细菌，CRE成为全球关注的热点^[6]。CRE感染患者的病死率约为碳青霉烯类敏感肠杆菌目细菌感染患者的3倍，CRKP感染患者的总病死率为42.14%，高于碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌感染患者21.16%的总病死率^[7]。

CRE流行特点各异，对美国7个州的调查结果显示，CRE的检出率为0.28%~1.65%^[8]。非洲CRE最高检出率达35%^[9]；亚洲CRE检出率较高的国家为越南、菲律宾和印度尼西亚，达6.4%~10.1%^[10]。中国是抗菌药物应用大国，各地区CRE检出率不一，本研究中CRE的检出率为4.17%，与徐旋等^[11]报道的2008—2017年北京地区CRE检出率为4.58%相近，略低于农金轻等^[12]报道的2016—2020年北京地区CRE检出率(7.2%)。

1 347株CRE中，构成比居前三位者依次为CRKP(78.10%)、CREC(7.94%)、CRECL(7.80%)，与文献^[13]报道的结果一致；与汪一萍等^[14]报道的构成比居前三位的细菌为大肠埃希菌(35.1%)、肺炎克雷伯菌(32.0%)和阴沟肠杆菌(12.6%)不同。临床上从肠杆菌目细菌中分离出的常见致病菌以大肠埃希菌为主，姚宗会等^[15]报道肠杆菌目细菌中居前三位的细菌分别是大肠埃希菌(43.8%)、肺炎克雷伯菌(32.7%)和阴沟肠杆菌(4.1%)，本研究中CRKP占CRE的78.10%，说明肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性远远高于大肠埃希菌。CRE中CRKP的检出率最高(12.37%)，其次为CRECL(5.36%)、CREC(0.58%)，与徐佳丽等^[16]报道的结果高度一致(CRKP、CRECL和CREC检出率分别为11.76%、4.99%、0.82%)，低于李永兵等^[17]报道的结果(CRKP和CREC检出率分别为42.6%、2.1%)。可能与不同地区疾病谱、碳青霉烯类抗生素的使用强度和监测的时间不同有关。

2022年CRE、CRKP和CRECL的检出率较2013年增加，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，且2018年检出率较2017年升高明显(P＜0.05)，与徐旋等^[11]报道的2008—2017年10年间CRE检出率有增长趋势，北京和银川地区分别于2013年和2015年呈现突然增长的结果类似。其他时间段CRE和CRKP检出率有升高趋势，但变化趋势平稳，与全国细菌耐药监测网2014—2019年细菌耐药性监测报告^[18]中CRKP检出率变化趋势一致。CRECL检出率从2020年开始下降，2021年较2020年下降(P＜0.05)，其他时间段CRECL检出率有升高趋势，但变化趋势平稳。2022年CREC的检出率较2013年增长显著，各年度检出率略有升高趋势，但变化趋势平稳。

文献^[19]报道，CRE来源居前三位的标本为痰、尿和血。本研究中，CRKP和CRECL的标本来源主要为下呼吸道，其次为尿和血；CREC的标本来源主要为尿，其次为下呼吸道、血。CRKP标本来源下呼吸道占比最高，分析其原因为: ①临床呼吸道来源的标本送检量大, 而呼吸道检出的病原菌也以肺炎克雷伯菌为主；②肺炎克雷伯菌是常见的机会性致病菌, 侵入性操作(如有创机械通气)等的使用会增加肺炎克雷伯菌尤其是耐药菌株感染的概率；③呼吸道是CRE定植的主要部位之一^[20]。CREC的标本来源尿占比最高，分析其原因为: ①临床送检尿标本量大，一般排在前2位；②尿中检出大肠埃希菌的比例最高。

CRE科室来源主要为干部保健病房、ICU和神经外科，与CRE的病区来源以ICU和神经外科最多^[21-22]类似。该院干部保健病房承担着自治区省部级和厅局级的保健任务，具有住院人数多(床位数500张)，患者年龄大、病情重、基础疾病多等特点。不同地区、不同医院，由于学科的强弱和规模不同，病区住院患者的人数和送检的标本量不同，检出的病原菌种类和数量也不同。分析ICU检出CRE较多的原因为：①ICU患者病情较严重，基础疾病多，住院时间长，抵抗力低下；②ICU患者更为频繁地接受机械性通气，使原本定植在气道的病原菌有机会侵入并造成感染，且医护人员的操作、消毒等都可能引起医院交叉感染；③ICU患者大多为重症监护患者, 大量广谱抗菌药物的使用是造成CRE感染的主要原因^[23-24]。神经外科患者长期住院, 大多进行外科手术, 存在侵入性操作, 患者更易接触到医院病原菌, 增加感染概率。

本研究中，CRKP、CREC和CRECL对替加环素的抗菌活性很好(未检出耐药株)，与崔超琼等^[25]报道的敏感率(94.5%)相近。对氨基糖苷类药物(阿米卡星、妥布霉素和庆大霉素)的耐药率，CRECL最低(分别为3.81%、15.31%、32.65%)，其次为CREC(分别为34.58%、61.96%、65.22%)，最高为CRKP(分别为84.22%、87.06%、88.16%)；CRKP、CREC和CRECL对氨基糖苷类药物的耐药率差距较大，与张颖等^[21]报道的CRE对庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星耐药率分别为23.9%、29.3%、13.0%的结果一致。总体上CRE对氨基糖苷类的耐药率较低。对呋喃妥因的耐药率比较，CREC最低(25.00%)，其次为CRECL(41.84%)，最高为CRKP(97.01%)。CRECL对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率(82.86%~89.80%)低于CRKP和CREC(94.39%~98.35%)；CRKP对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率高达98.35%和97.72%，高于苏珊珊等^[26]报道的CRKP对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率为33.33%和15.56%的结果。

CRE可导致细菌PBPs变异，从而影响碳青霉烯类抗生素的药效。本研究结果显示，CREC和CRECL对美罗培南的耐药率分别为83.65%、82.52%。分析其原因可能为：①亚胺培南亲和力强，可与PBPs 2结合，使细胞肿胀、溶解，从而杀灭细胞，而美罗培南则主要与PBPs 3结合，破坏细菌细胞壁并抑制其合成，发挥杀菌作用，人体中PBPs 3较PBPs 2少；②美罗培南引发内毒素释放剂量更大；③美罗培南临床使用率低于亚胺培南^[27]。

CRE感染的多重耐药性以及治疗方法的有限性，将药物的研发推向了后抗生素时代。目前，临床治疗CRE感染的可选择药物有替加环素、氨基糖苷类、多黏菌素和磷霉素等，但各类药物的临床疗效不同，同时需要考虑其安全性。抗菌药物联合使用是近年来治疗CRE感染重症患者的主要方案，新型药物有plazomicin、eravacycline、vaborbactam和头孢他啶/阿维巴坦等。CRE感染的具体治疗方案需要结合耐药菌流行病学特征、药敏试验结果、感染部位及严重程度、抗菌药物的药动学/药效学特点等综合考虑^[4]。针对CRE菌株，实验室需及时检测和报告，做好细菌耐药性监测工作；临床医生应结合药敏试验结果合理选择抗菌药物；医护人员应加强医院感染控制意识，做好手卫生和无菌操作；必要时采取隔离措施，防止医院感染的发生和传播。本文仅对单一医院进行统计分析，条件有限未进行多中心医院对比分析，存在一定的局限性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。