食管癌发病率、病死率高，五年生存率为19.97%，在中国癌症排名位于第4^[1]。食管癌发病率随着年龄增长而增加^[2]，全球人口平均寿命延长，预计2035年我国将有4亿老年人^[3]，老年食管癌患者数量将不断增加。外科手术作为食管癌的主要治疗方式^[4]，肺部感染是最常见的术后并发症^[5]，老年人生理机能减退，更易发生肺部感染^[6-7]。老年患者感染后病死率高，远期预后不佳，治疗经济负担重，严重影响患者生活质量^[8-10]。因此，了解老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素具有重要现实意义。目前，不同研究对其持有不同观点，如付东宏等^[11]认为喉返神经损伤不是老年食管癌患者术后肺部感染危险因素，吴晓鹏等^[12]则得出相反结论；吴晓鹏等^[12]认为开胸手术是危险因素，丁清清等^[13]研究则发现微创手术感染率更高。因此，本研究采用Meta分析方法，对老年食管癌患者术后肺部感染危险因素相关研究进行系统评价，为临床识别高危人群，预防食管癌术后肺部感染提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 方案和注册

已在网站(https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)注册，注册号为CRD42021275337。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为队列研究、病例对照研究；②研究对象为年龄≥60岁的老年食管癌术后肺部感染患者；③暴露因素包括吸烟史、喉返神经损伤、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、第一秒用力呼气量占所有呼气量比(FEV1/FVC)等；④结局指标为术后肺部感染。排除标准：①非中文、英文文献；②重复发表文献；③会议论文、综述、案例报告；④无法获取全文；⑤无法提取数据。

1.3 文献检索策略

检索CNKI、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、CBM、PubMed、EMbase、Web Of Science、Cochrane、Medline、EBSCO数据库有关老年食管癌患者术后肺部感染的文献。中文检索词为老年人、老年、高龄、食管癌、食道癌、食管肿瘤、肺部感染、呼吸道感染、肺炎、危险因素、影响因素、相关因素、有关因素、相关危险、原因，英文检索词为aged、elderly、old people、aging population、aged population、elder population、geriatric^*、elder^*、senior、esophageal neoplasm、esophagus neoplasm^*、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer^*、esophageal cancer^*、risk factor^*、risk factors、population^* at risk、predictor、correlat^*、influen^*、inciden^*、pulmonary infection、pneumonia、PTPI，检索时间为建库至2021年1月4日。以EMbase数据库为例，检索策略见图 1。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立筛选文献。先剔除重复文献，后阅读题目摘要排除不相关文献，再阅读全文按纳入、排除标准筛选文献，最后核对结果，意见不一致时请第三方裁决。纳入的文献提取以下内容：第一作者、发表年份、研究对象的年龄、研究地点、总例数、暴露组例数、非暴露组例数、有2篇及以上文献报道的危险因素。

1.5 文献质量评价和质量控制

由2名研究者采用文献质量评价标准纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对文献进行评价。该量表有队列研究、病例对照研究两个表，队列研究包含研究人群选择、组间可比性、结果测量3个方面8个条目，病例对照研究包含研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量3个方面8个条目。若符合要求则计1分，满分为9分，≥5分被视为高质量文献^[14]。

1.6 统计学方法

应用RevMan 5.3软件进行统计分析，对符合纳入标准的文献进行异质性检验，若P＞0.05或I²＜50%提示各组间有同质性，采用固定效应模型；若P≤0.05或I²≥50%表示组间有异质性，采用随机效应模型。结果采用比值比(OR)和95%置信区间(CI)表示，用敏感性分析寻找异质性来源，无法判断来源者，则采用描述性分析。同时绘制漏斗图，应用Stata 15.0软件进行发表偏倚评价。

2 结果 2.1 文献检索结果

检索获得文献2 400篇，剔除重复文献939篇，不相关文献1 206篇，阅读全文后，最终纳入文献18篇。共纳入研究病例3 633，其中暴露组952例，非暴露组2 681例。见图 2。

2.2 纳入文献基本特征

纳入的18篇文献发表时间为2001—2020年，其中12篇为病例对照研究，6篇为队列研究，样本量为59~542例。纳入文献基本情况见表 1。

2.3 纳入文献质量评价

纳入文献按照NOS标准进行评分，得分为6~8分，总体质量较好。见表 2。

2.4 纳入文献的研究因素及Meta分析结果 2.4.1 术前危险因素

术前有吸烟史、COPD、糖尿病是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素(均P＜0.05)。见表 3。

2.4.2 术中危险因素

病例对照和队列研究术中有喉返神经损伤、单肺通气均是老年食管癌患者术后肺部感染危险因素(均P＜0.05)。见表 4。

2.4.3 危险因素合并效应值(多因素分析结果)

提取各研究危险因素多因素分析结果数据，合并Meta分析结果显示，吸烟、糖尿病、喉返神经损伤均是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素。见图 3。

2.5 发表偏倚评价

漏斗图结果见图 4。Begg's检验结果显示，吸烟史(Z=2.49，P=0.013)有发表偏倚。通过剪补法对结果进行纠正，结果[OR=2.305，95%CI为1.069~4.969，P＝0.033]与修正前的值[OR=2.70，95%CI为2.18~3.35)，P＜0.001]差异不大，说明吸烟史因素受发表偏倚影响不大。

3 讨论 3.1 纳入研究方法学质量分析

纳入18篇研究，10篇为6分，5篇为7分，3篇为8分，总体质量中等偏上。所有研究对象都为老年人，避免了年龄造成的偏倚，3项^{[13, 19-20]}研究样本量大(＞400例)。所有研究均明确了研究对象的来源、结果的诊断标准，但大部分研究未统一手术方式，可能会对结果造成一定的影响。

3.2 老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素分析 3.2.1 术前危险因素

队列研究中吸烟史^{[11-12, 15-16, 18-21, 23, 25, 27]}异质性大，吴晓鹏等^[12]研究是异质性来源，研究对所有患者进行了淋巴结清扫，可能是异质性产生的原因。病例对照研究结果、总的合并结果有统计学意义, 本研究结果与Mantziari等^[30]结果相符.吸烟会影响巨噬细胞吞噬作用，降低机体免疫力, 从而增加患者的易感性^[31]。

合并结果显示，COPD是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素，COPD患者易感的可能原因为肺部屏障破坏及局部免疫力低下^[32]。病例对照研究^{[17, 19-21, 25, 27]}合并结果，糖尿病是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素，糖尿病导致老年人合成代谢下降, 免疫功能降低, 从而增加感染的概率^[32]。

病例对照研究^{[17-18, 20]}FEV1/FVC合并结果显示差异有统计学意义。队列研究^{[12, 25]}结果I²为74%，采用随机效应模型，合并结果无统计学意义。病例对照研究^[20]未控制混杂因素，队列研究均控制混杂因素，队列研究论证强度大于病例对照研究，认为队列研究更具有可信度，但基于目前证据尚不能认为FEV1/FVC是术后肺部感染的危险因素。

4篇文献^{[11, 20, 24, 27]}描述了BMI，其中2篇文献^{[11, 20]}以25为分界线对BMI进行划分，合并结果差异无统计学意义。2篇文献^{[24, 27]}因分类标准不同，不能合并分析。黄华丁等^[24]排除了BMI≥24的患者，并以18.5为分界线，结果显示BMI＜18.5 kg/m²(低BMI组)的患者较正常组(18.5≤BMI＜24)更易患肺部感染；刘华之等^[27]以21为分界线，结果差异无统计学意义。

单因素分析中，2篇文献^{[12, 19]}将年龄按照x±s进行统计分析，2篇文献^{[11, 27]}对不同年龄感染和未感染组人数进行分析，以上研究不能合并分析。存在因年龄划分标准不同而不能合并分析的研究^{[11, 27]}，分别以75、70岁为年龄分界线。多因素分析研究^{[12, 19]}结果显示，高龄是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素。

2篇提及营养不良的文献^{[12, 18]}, 分别为队列研究和病例对照研究，均表明营养不良是老年食管癌患者术后肺部感染危险因素(均P＜0.05)。Mantziari等^[30]发现营养不良会增加食管癌术后并发症的发生，可能是营养不良者抵抗力低。合并分析结果显示性别、病理分期、高血压均不是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素。

3.2.2 术中危险因素

研究^{[11-12, 15, 18, 21-22, 25, 27]}原始数据分析和多因素合并分析结果均表明，喉返神经损伤是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素。手术时间以4 h为界的病例对照研究^{[11-12, 20-22, 27]}异质性大，姚源山等^[21]研究为异质性来源，可能与其纳入的研究对象平均年龄过大有关，结果合并有统计学意义；队列研究无异质性，结果合并无统计学意义。手术时间以3 h为界的病例对照研究^{[17, 23]}比较，差异有统计学意义，队列研究^[25]结果比较差异无统计学意义，基于目前证据尚不能认为手术时间长是肺部感染的危险因素。

单肺通气病例对照研究和队列研究^{[17, 19, 25]}合并结果差异均有统计学意义。关于手术方式，本研究纳入的6篇文献，均为老年患者，研究类型为病例对照研究、队列研究。病例对照研究合并结果显示手术方式无异质性(P＞0.05)，队列研究存在异质性，采用随机效应模型(P＝0.02)，结果显示，尚不能认为手术方式是肺部感染的危险因素。陈强^[33]认为食管癌微创手术肺部感染发生率更低，研究纳入24篇文献但未限制年龄，纳入研究类型为随机对照试验、队列研究。二者结果差异可能是因为研究类型和研究对象年龄不同导致的。

手术入路、吻合部位的合并结果显示差异无统计学意义，与钱昆杰等^[34]食管癌手术吻合部位不影响术后肺部并发症发生率的结论一致。术后是否使用硬膜外镇痛中病例对照研究^{[15, 21]}合并结果无统计学意义(P＝0.30)；一项队列研究^[12]结果差异有统计学意义(P＝0.03)。刘婷婷等^[35]认为食管癌术后硬膜外镇痛较静脉镇痛肺部感染率更低，但其纳入文献过少，尚需进一步研究证明该结论。

2篇研究^{[22, 26]}描述管状胃治疗，因研究类型不同不能合并分析。两项研究单因素分析结果显示，管状胃治疗是术后肺部感染的危险因素(均P＜0.05)，王启文等^[22]多因素分析显示是否采用管状胃治疗差异无统计学意义。多因素分析控制了混杂因素，结果较单因素分析更为可靠，故尚不认为管状胃治疗是术后肺部感染的危险因素。王兵等^[36]认为管状胃术后肺部感染率更低，但其未对年龄分层，管状胃治疗是否为老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素有待进一步研究。

失血量以150 mL为界的病例对照研究^[17]、队列研究^[25]，以及失血量以500 mL为界病例对照研究^[20]、队列研究^[27]结果显示，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，认为术中失血量不是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素。

3.3 本研究的局限性及展望

局限性：①每篇文献的危险因素不完全相同，部分危险因素纳入文献数量较少，可能会对研究结果的全面性造成一定影响。②纳入的研究地点均在中国，结果外推性有限。建议今后进一步开展大样本、高质量的病例对照研究和队列研究，控制研究过程中的混杂因素，全面纳入可能的危险因素，以便于进行更全面的Meta分析。

本文无利益冲突。