肠杆菌目细菌是医院的主要致病菌，可引起呼吸系统、泌尿系统、腹腔、血液系统等多个系统或部位的感染。随着广谱抗菌药物在临床的广泛应用，肠杆菌目细菌的耐药率不断上升，常呈现多重耐药甚至泛耐药的特点，耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE)的检出率也逐渐上升，使临床治疗难度增加。肠杆菌目细菌耐药率在中国具有显著的地区差异，耐药机制也具有多样性。按照世界卫生组织遏制细菌耐药性发生发展的战略措施要求，持续监测与分析细菌耐药性是一项非常必要的工作。本研究对2010—2019年某综合性三级甲等医院临床标本分离的常见肠杆菌目细菌的分布流行特点，以及临床上常见的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性、变化趋势进行分析，旨在为临床合理用药提供依据。
1 资料与方法 1.1 菌株来源收集2010年1月1日—2019年12月31日本院各临床科室患者送检标本分离的肠杆菌目细菌。同一患者多次送检相同部位标本分离的重复菌株仅采用首次分离株资料。
1.2 仪器与试剂使用美国BD公司生产的Phoenix 100全自动鉴定/药敏系统，以及配套鉴定肉汤、药敏肉汤、药敏指示剂、革兰阳性菌板、革兰阴性菌板。
1.3 鉴定和药敏试验采用美国BD公司生产的Phoenix 100全自动鉴定/药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，药敏部分采用最低抑菌浓度(MIC)值报告结果，按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2011年版标准判读结果。判断标准分为3级：敏感，中介，耐药。
1.4 质量控制Phoenix 100全自动鉴定/药敏系统质量控制，更换任意试剂和更换定标板时需做质控，质控通过才能进行正常检测。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、肺炎链球菌ATCC 49619。
1.5 统计分析应用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计数资料以例数或率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 菌株构成2010—2019年临床标本分离的肠杆菌目细菌非重复菌株共计19 384株，其中大肠埃希菌8 784株(45.32%)，肺炎克雷伯菌4 867株(25.11%)，阴沟肠杆菌1 099株(5.67%)，黏质沙雷菌711株(3.67%)，产酸克雷伯菌638株(3.29%)，其他肠杆菌目细菌3 285株(16.95%)。各年检出情况见表 1。
| 表 1 2010—2019年临床标本分离的主要肠杆菌目细菌分布及构成 Table 1 Distribution and constituent of major Enterobacterales isolated from clinical specimens in 2010-2019 |
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19 384株肠杆菌目细菌主要来源于呼吸道、尿、分泌物、全血、脓液、引流液、灌洗液及其他标本。其中，大肠埃希菌以尿标本分离最高(占42.53%，3 736株)，其次为呼吸道标本(21.63%，1 900株)、全血标本(16.33%，1 434株)等；肺炎克雷伯菌以呼吸道标本分离最高(占69.37%，3 376株)，其次为尿(9.33%，454株)、全血标本(8.73%，425株)等。
2.3 科室分布大肠埃希菌主要来源于泌尿外科(29.16%)，其次是儿内科(8.86%)、内分泌代谢科(6.24%)、普通外科(5.92%)、综合重症监护病房(ICU，4.67%)、骨科(4.55%)、康复科(4.28%)、肿瘤科(4.11%)、神经外科(3.69%)、呼吸内科(3.49%)、门急诊(3.31%)、妇科(2.67%)。肺炎克雷伯菌主要来源于神经外科(22.52%)、儿内科(13.71%)、康复科(9.35%)、综合ICU(8.77%)、呼吸内科(8.05%)、泌尿外科(5.57%)、内分泌代谢科(4.46%)、肿瘤科(3.62%)、骨科(3.27%)。见表 2。
| 表 2 2010—2019年主要肠杆菌目细菌的临床科室分布及构成 Table 2 Clinical department distribution and constituent of major Enterobacterales in 2010-2019 |
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2017—2019年检出的CRE分别为65、130、233株。其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌分别检出0、13、25株，检出率分别为0、1.23%、2.15%，差异具有统计学意义(P < 0.05)；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分别检出61、104、181株，检出率分别为11.28%、18.31%、23.12%，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。2017—2019年分别检出其他CRE菌株4、13、27株。CRE菌株主要标本来源为痰(238株，占55.61%)，其次为尿(84株，占19.63%)、肺泡灌洗液(29株，占6.78%)、全血(32株，占7.48%)等。见表 4。
| 表 3 2017—2019年主要耐碳青霉烯肠杆菌目细菌检出情况 Table 3 Isolation result of major CRE in 2017-2019 |
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| 表 4 2017—2019年CRE标本分布及构成比 Table 4 Specimen distribution and constituent ratios of CRE in 2017-2019 |
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CRE菌株主要来源于康复科(132株，占30.84%)，其次为神经外科(75株，占17.52%)、综合ICU(56株，占13.08%)、儿内科(46株，占10.75%)、急诊ICU(25株，占5.84%)、泌尿外科(25株，占5.84%)。见表 5。
| 表 5 2017—2019年CRE检出临床科室分布及构成 Table 5 Clinical department distribution and constituent of CRE in 2017-2019 |
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肠杆菌目细菌总体耐药率较高，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌耐药率总体变化趋势为2010—2011年呈较高的水平，然后逐年有所下降，至2016—2017年最低，2018—2019年呈小幅上升，其中大肠埃希菌的耐药情况相对严重。
2.5.1 大肠埃希菌2010—2011年大肠埃希菌对各种抗菌药物的耐药率均较高，且波动较大。2012年后对各种抗菌药物耐药率变化逐渐平稳。近三年，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、四环素的耐药率较高，2018—2019年分别为91.60%、86.90%、72.03%、76.62%；对头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、氯霉素、多粘菌素的耐药率较低，2018—2019年分别为24.20%、10.37%、6.68%、1.86%、1.67%、1.97%、22.71%、0.29%。2010—2019年大肠埃希菌对各种抗菌药物耐药率比较，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，见表 6。
| 表 6 2010—2019年临床分离大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药率 Table 6 Resistance rates of clinically isolated Escherichia coli to commonly used antimicrobial agents in 2010-2019 |
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唑肺炎克雷伯菌的耐药情况较大肠埃希菌波动幅度大，但耐药率总体没有大肠埃希菌高。2010—2017年肺炎克雷伯菌耐药率总体呈逐年下降趋势，且下降幅度较大。2018—2019年有上升趋势。近三年肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢唑林的耐药率较高，2018—2019年分别为61.46%、62.67%；对阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多粘菌素、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星的耐药率较低，2018—2019年分别为27.62%、27.55%、20.01%、19.63%、17.35%、0.08%、27.51%、26.73%、25.35%。2010—2019年肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物耐药率比较，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，见表 7。
| 表 7 2010—2019年临床分离肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药率 Table 7 Resistance rates of clinically isolated Klebsiella pneumoniae to commonly used antimicrobial agents in 2010-2019 |
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肠杆菌目细菌耐药问题日趋严重，尤其是多重耐药菌株及CRE菌株的出现，已成为当前临床抗感染治疗的严峻挑战。碳青霉烯类抗生素因其抗菌谱广、抗菌活性强、毒性较低，且稳定性较高，被认为是治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线[1]。CRE菌株通常对临床常用的其他抗菌药物同时呈现出耐药，导致临床抗感染治疗无药可用，所致感染病死率高[2-4]。世界卫生组织(WHO)将CRE列为对人类健康具有最大威胁的细菌之一[5]，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染导致病死率上升速度最快[6]。
从细菌分布看，2010—2019年临床标本分离的19 384株肠杆菌目细菌中，居前3位的分别是大肠埃希菌(8 784株，45.32%)、肺炎克雷伯菌(4 867株，25.11%)和阴沟肠杆菌(1 099株，5.67%)。主要来源于呼吸道标本，其次是尿标本。大肠埃希菌主要来源于尿标本，分布于泌尿外科、儿内科、内分泌代谢科、普通外科等科室；肺炎克雷伯菌主要来源于呼吸道标本，分布于神经外科、儿内科、康复科、综合ICU、呼吸内科等科室。原因是目前临床送检的微生物培养标本主要为痰和尿，同时，肠杆菌目细菌是呼吸道和泌尿道感染的主要致病菌。
大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率：2010—2017年呈小幅度波动(均小于1.00%)，2018—2019年呈上升趋势；肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率：2010—2015年呈小幅度波动(1.00%左右)，2016—2019年呈逐年上升趋势。2010—2011年大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为0.10%、0，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为1.50%、1.33%。2018—2019年大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别上升为1.86%、1.67%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别上升为20.01%、19.63%。2019年CHINET三级医院细菌耐药监测结果显示，大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.0%、2.1%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为24.5.0 %、25.9%[7]，本结果与全国水平接近。
2017—2019年分离的428株CRE菌株中，肺炎克雷伯菌346株，占80.84%；大肠埃希菌38株，占8.88%。以肺炎克雷伯菌最为多见，与近年来国内研究[8-10]结果一致。与此同时，2017—2019年耐碳青霉烯类大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检出率亦呈逐年上升趋势，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。2019年CRE总检出率为7.64%，其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌检出率为2.15%, 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率为23.12%。CRE菌株主要标本来源为痰(55.61%)，尿(19.63%)，与多项研究[8-10]结果一致，提示CRE菌株主要在呼吸道及泌尿道定植或感染；另外，可能与临床痰和尿标本送检率较高有关。CRE菌株主要分布科室为康复科(30.84%)、神经外科(17.52%)、综合ICU (13.08%)、儿内科(10.75%)。上述科室患者大多病情较重、基础疾病多、住院时间长、抗菌药物使用时间长、伴有创伤或侵入性操作较多等，以上均是CRE医院感染的高危因素[11-13]。
由于CRE具有高度耐药和高度传播的特点，应预防CRE的产生，以及预防与控制医院交叉感染也至关重要。应避免不必要的侵入性操作，加强耐药性监测，根据药敏结果及病情，合理选用有效的抗菌药物[14-15]；加强对抗菌药物合理使用的监督，真正落实特殊级抗菌药物使用的有效审批制度。研究[15-16]表明，CRE可以定植于医务人员手、周围环境物体表面和医疗器材表面等。因此，应严格落实临床消毒与隔离制度，加强医务人员手卫生，严格执行无菌技术操作规程等措施。在CRE检出率较高的科室，可采取CRE主动筛查干预措施[17]。与此同时，增强患者自身免疫力，缩短住院时间也是控制多重耐药菌株产生与传播的重要有效措施[18-19]。
肠杆菌目细菌存在多种耐药机制，如产ESBLs的同时产AmpC酶、碳青霉烯酶等，或者伴有其他耐药机制(如膜通透性改变等)，导致对各类抗菌药物出现不同程度的耐药，甚至多重耐药[20-23]。研究发现，不同人群来源和不同地区的患者，CRE阳性检出率以及对常用抗菌药物的耐药率差异较大；儿童患者与成人患者分离的CRE菌株耐药机制不同；地域分布显示，我国南方医院与北方医院临床分离的CRE菌株主要耐药机制也不同。不同基因型的肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制不同[2, 24]，今后有条件应加强对肠杆菌目细菌感染菌株的流行病学、基因型等情况的分析，为后续采取有效的感染预防控制措施提供参考。
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