世界卫生组织(WHO)指出，细菌对抗菌药物耐药是全球卫生、食品安全和发展的最大威胁之一，将影响到每个人。虽然细菌耐药是自然发生的，但人类和动物误用抗菌药物加速了细菌耐药的发生。由于细菌耐药，越来越多的感染变得更难治疗，导致患者住院时间延长，医疗费用增加，病死率上升^[1]。老年人机体免疫功能减退，罹患基础疾病，成为感染性疾病的高危人群。分析2014—2019年全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)老年(≥65岁)患者临床分离细菌耐药性，以期为老年患者感染性疾病经验治疗以及制定感染控制措施提供参考。

1 资料与方法 1.1 菌株来源

2014年1月—2019年9月CARSS网点医院年龄≥65岁患者临床分离细菌。

1.2 药敏试验方法

所有网点医院按照CARSS的统一技术方案进行抗菌药物敏感性试验，药敏试验方法包括纸片扩散法、最小抑菌浓度(MIC)法和E-test法。

1.3 数据分析

数据应用WHONET 5.6软件进行统计，以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株，年龄设置为≥65岁，抗菌药物敏感试验结果按敏感(S)、中介(I)、耐药(R)统计，菌株数小于30株者不进行统计。由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。

2 结果 2.1 病原菌医院来源

经过数据审核，2014—2019年最终纳入老年患者临床分离细菌数据分析的医院数分别为1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所，其中二级医院分别占24.2%、23.8%、25.3%、25.7%、25.8%、25.6%。

2.2 病原菌构成

2014—2019年各年度纳入分析的细菌总数分别为820 187、896 183、1 024 234、1 080 364、1 221 083、1 341 236株，以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌略呈上升趋势，分别占21.3%(174 444株)、21.4%(191 579株)、21.4%(219 208株)、21.7%(234 418株)、21.7%(265 393株)、22.0%(294 915株)。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占比为5.9%~6.3%，屎肠球菌和粪肠球菌分别为3.1%~4.0%和2.8%~2.9%。革兰阴性菌中居前四位分离菌排名无变化，分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，其中大肠埃希菌占20.0%~20.7%，肺炎克雷伯菌占15.7%~17.1%，铜绿假单胞菌占10.9%~11.5%，鲍曼不动杆菌占9.0%~10.2%，6年占比变化均≤2%。见表 1。

2.3 标本来源

各年度居前3位的标本来源排序无变化，分别为痰、尿和血，其中痰标本所占比率呈下降趋势，尿和血呈上升趋势。胆汁所占比率变化≤0.2%，腹腔积液所占比率6年均为1.1%。见表 2。

2.4 主要细菌对常用抗菌药物的敏感性 2.4.1 革兰阳性菌 2.4.1.1 葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)的检出率逐年下降，分别为48.8%(24 256/49 708)、44.5%(25 311/56 906)、44.0%(26 647/60 566)、39.6%(24 391/61 580)、36.6%(26 326/71 939)和35.2%(27 922/79 256)。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus, MRCNS)的检出率分别为83.1%(37 394/45 024)、76.6%(38 545/50 303)、81.1%(42 006/51 797)、79.0%(43 884/55 522)、78.6%(47 409/60 324)、78.5%(51 616/65 787)，未发现耐万古霉素、替考拉宁的菌株，2019年出现耐利奈唑胺的MRCNS株，耐药率为0.3%。金黄色葡萄球菌和MRSA对庆大霉素、阿米卡星、利福平和左氧氟沙星的耐药率逐年下降，金黄色葡萄球菌对4种抗菌药物耐药率的下降幅度为15.7%~19.6%，MRSA下降幅度为23.1%~32.1%。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptable Staphylococcus aureus, MSSA)对抗菌药物耐药率低于MRSA，变化幅度较小。凝固酶阴性葡萄球菌和MRCNS对庆大霉素、阿米卡星和克林霉素的耐药率逐年下降，下降幅度大多小于12%。见表 3~8。

2.4.1.2 肠球菌属

粪肠球菌对万古霉素的耐药率逐年下降，从1.1%下降至0.3%；屎肠球菌对利奈唑胺和万古霉素的耐药率逐年下降，分别从1.1%下降至0. 3%，3.7%下降至1.4%。见表 9~10。

2.4.1.3 肺炎链球菌

非脑脊液标本分离的肺炎链球菌对头孢噻肟的耐药率逐年下降，从10.0%下降至6.1%，对红霉素的耐药率均超过89%，对左氧氟沙星的耐药率波动于4.9%~7.0%。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。见表 11。

2.4.2 革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感性 2.4.2.1 肠杆菌目细菌

大肠埃希菌对大部分抗菌药物耐药率呈下降趋势，对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率仍高于54%，而对亚胺培南和美罗培南的耐药率为1.2%~1.7%。肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的耐药率呈小幅波动，而对于亚胺培南和美罗培南耐药率则持续上升，分别从5.6%上升至11.7%，5.2%上升至12.1%。阴沟肠杆菌对厄他培南耐药率逐年下降，对亚胺培南的耐药率则持续上升，从2014年的3.8%上升至2019年的5.4%，对美罗培南的耐药率波动于3.1%~4.8%。对其他药物的耐药率也呈小幅波动。黏质沙雷菌对厄他培南和阿米卡星耐药率逐年下降。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别波动于6.6%~8.2%，4.2%~6.0%。见表 12~15。

2.4.2.2 非发酵革兰阴性杆菌

2014—2019年铜绿假单胞菌耐药率变化范围大多小于5%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率波动于16.5%~23.7%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率波动范围介于3.4%~7.5%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率均大于56%，分别波动在56.5%~61.0%和58.0%~61.4%。与2014年相比，2015年嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、氯霉素和米诺环素的耐药率下降显著，降幅介于8.7%~9.4%，此后呈小幅波动，波幅介于0.9%~1.4%，2015年对头孢他啶耐药率增长一倍以上，此后逐年下降。见表 16~18。

2.4.2.3 流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和阿奇霉素的耐药率或不敏感率逐年上升，2019年对氨苄西林耐药率、阿奇霉素的非敏感率分别达63.8%、19.8%。见表 19。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性普遍存在，多重耐药菌感染日益突出，成为困扰国内外临床医生的热点问题，也是严峻的公共卫生问题。开展细菌耐药性监测，对掌握临床致病菌耐药性的发生和发展趋势，指导临床合理使用抗菌药物，制定抗菌药物临床应用策略与各种感染的经验治疗方案，及时发现耐药菌感染，防止耐药菌株医院内播散，延缓细菌耐药性产生，以及延长抗菌药物使用周期具有极为重要的意义。老年人因免疫功能减退，成为感染性疾病的高危人群，又因其常罹患基础疾病而使感染更为严重，导致不良后果。研究老年人临床常见感染细菌的耐药性对有效控制感染，遏制细菌耐药性增加显得尤为重要。

2014—2019年全国老年患者临床常见分离细菌耐药性监测结果显示，临床送检标本种类中居前3位者排序无变化，尽管痰标本仍占第一位，但所占比例持续下降，尿和血标本占比呈上升趋势。革兰阳性菌和革兰阴性菌比例基本维持在1:4。

革兰阳性菌中葡萄球菌属比例逐年降低。2019年MRSA检出率虽降至35.2%，但仍高于国内(34.0%)和欧洲细菌耐药监测网(European Antimicrobial Resistance Surveillance Network，EARS-Net)2018年报道的结果(平均分离率16.4%)^[2-3]，可能与数据来源不同有关。CARSS数据来自全国1 000多所医院，二级医院与三级医院比例约1:3，而国内报道数据主要来自大型三级医院，此外，MRSA检出率高于EARS-Net，可能与标本种类有关，CARSS数据包含痰在内的所有标本类型，EARS-Net仅包括侵袭性感染(血和脑脊液标本)分离菌。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS检出率在80%左右，均未发现对万古霉素及替考拉宁耐药的菌株，2019年出现耐利奈唑胺的MRCNS株，耐药率为0.3%，应引起重视。粪肠球菌对氨苄西林、万古霉素和替考拉宁的耐药率均高于国内报道^[2]，屎肠球菌对氨苄西林的耐药率低于国内报道^[2]，对万古霉素的耐药率远低于EARS-Net 2018年报道的结果(17.3%)^[3]。肺炎链球菌对青霉素耐药率呈下降趋势，低于EARS-Net部分国家的数据(0.1%~40.0%)^[3]。

革兰阴性菌中大肠埃希菌对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率呈下降趋势，对头孢他啶的耐药率呈小幅度波动。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率高于EARS-Net数据(平均耐药率15.1%)^[3]，低于WHO中亚和东欧2016年报告中白俄罗斯、俄罗斯联邦等国家^[4]。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率呈下降趋势，高于EARS-Net报道^[3]的结果(平均耐药率25.3%)，低于WHO中亚和东欧2016年报告中俄罗斯联邦、前南斯拉夫马其顿共和国等国家^[4]。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率高于EARS-Net数据(平均耐药率31.7%)^[3]，低于WHO中亚和东欧2016年报告中白俄罗斯、波斯尼亚、俄罗斯联邦等国家^[4]。

耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriales, CRE)因高病死率、高医疗成本，而治疗药物有限，在全球范围内备受关注。研究显示，近年来全球CRE分离率呈快速上升趋势^[5]，CRE定植可导致患者后续感染^[6]，CRKP血流感染患者病死率超过50%^[7]。因此，WHO及美国CDC均将CRE列为紧急威胁^[8-9]。本研究显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率小于2%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率则持续上升，6年内增加超过一倍，高于EARS-Net平均耐药率(7.5%)，但远低于希腊^[3]、白俄罗斯^[4]等国家。阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率在3.1%~8.7%。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的快速增长应引起卫生行政部门及医疗机构的高度重视，及时采取有效的抗菌药物管理及感染控制措施遏制其增长。

铜绿假单胞菌对所有检测药物的耐药率均低于30%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率在20%左右，低于国内报道的30.7%和25.8%^[2]，高于EARS-Net平均耐药率(17.2%)，但远低于罗马尼亚(55.1%)等国家^[3]。除头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他检测药物的耐药率均高于55%，低于国内报道^[2]，远低于克罗地亚(90.8%)等国家，但高于EARS-Net平均耐药率(28.8%)^[3]。

值得注意的是，我国老年患者临床分离细菌对常用抗菌药物耐药性大多呈下降趋势，但仍存在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌等耐药菌分离率持续上升的现象，此外，MRSA检出率虽逐年下降，也仍高于国内外报道，提示应在抗菌药物专项管理取得成效的基础上，继续加强抗菌药物管理及医院感染防控措施。