随着生活水平的提高，人们口腔保健的意识日益增强，然而口腔诊疗过程中的交叉感染问题仍然没有完全解决，其中口腔综合治疗台水路(dental unit waterlines，DUWLs)微生物污染是重要危险因素之一，被认为是口腔科感染控制悬而未决的重要问题之一，监测并维持DUWLs出水水质达标是口腔科日常工作的重要内容。多项研究发现，未经处理的DUWLs中不仅微生物数量严重超标，并且种类多样^[1-4]，其中不乏一些致病菌及条件致病菌，如嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌等^[5]。新的口腔综合治疗台(dental chair unit，DCU)在投入使用5 d后，供水管道中的细菌即可达到2.0×10⁵ CFU/mL的水平^[6]。多数研究人员认为DUWLs污染严重，但对其相关影响因素的研究仍然不足。管路材料、使用年限、使用频率等可能对DUWLs污染有一定程度的影响^[7]，但尚无定论。因此，本研究目的是调查DUWLs污染现状，并探讨DUWLs污染的可能影响因素，为今后解决DUWLs污染问题提供依据。

采用分层随机抽样的方法，于2017年6月22日—2018年2月23日选择某口腔专科医院各个科室的DCU。首先根据科室进行分层，然后在科室内根据DCU品牌再次分层，最后使用Excel产生随机数字，随机在每个品牌内选取两台DCU，不足两台的品牌全部纳入。排除标准：(1)未投入使用及使用频率过低的DCU；(2)各科室手术室内DCU。选取DUWLs中最常使用的出水部位即三用枪、高速手机和漱口水进行采样，采样时间为开诊前、开诊前冲洗2 min后、首次患者使用结束后、首次患者使用结束冲洗30 s后、下午诊疗结束后，同时采集诊室中距离采样DCU最近的洗手台水样作为对照。

参考相关研究^{[2, 8]}的采样方法，用乙醇棉球擦拭消毒高速手机、三用枪和漱口水出水口，待乙醇干燥后，踩脚踏控制板或点击按钮，用15 mL无菌离心管接取约10 mL的水样，即时送实验室检测，不能立即检测的水样4℃保存待测，所有水样在采集后4 h内进行检测。并使用自行设计的DCU一般信息收集表，采集DCU的使用时间、品牌以及科室分类等信息。

所使用的试剂(蛋白胨、牛肉膏、氯化钠、琼脂粉)和耗材(一次性培养皿，axygen黄吸头、蓝吸头、1.5 mL离心管、15 mL离心管)均购于北京华康同创生物技术有限公司，使用的蒸馏水由医院试剂科提供。

Thermo 1300 SERIES A2生物安全柜，YCP.100二氧化碳培养箱，SANYO Labo Autoclave高压灭菌器，GILSON pipetman (20~200)、(100~1 000)μL加样器，长风XMTD-6000水浴锅。

参照卫生部《饮用天然矿泉水检验方法》^[9]，使用平板培养菌落计数法检测DUWLs和洗手台水样的菌落总数，参照GB/T5750.12—2006中的《不同稀释度的选择及报告方法》^[10]计算及报告菌落数。

应用SPSS 24.0对数据进行统计，采用中位数(最小数~最大数)描述菌落总数，应用log10函数对菌落数进行数据转换后，采用均数±标准差对数据资料进行描述，采用配对t检验统计冲洗前后菌落数量的变化情况；采用单因素、多因素方差分析统计DCU不同品牌、使用年限以及科室分类、取样部位水样菌落数的差异；组内菌落总数方差齐时使用Student-Newman-Keuls检验进行两两比较，方差不齐时使用Tamhane检验进行两两比较。统计推断采用双侧检验，P≤0.05时认为差异有统计学意义。

共纳入4个诊疗专业、5个品牌的40台DCU，采集DCU出水端水样465份，有效水样464份，对照组水样20份。DUWLs水样中菌落中位数为2.6×10³(17~5.2×10⁵)CFU/mL，平均菌落数为1.7×10⁴ CFU/mL。对照组水样菌落数中位数为12(0~80)CFU/mL，平均菌落数为20 CFU/mL。DCU使用年限为0.69~9.65年，平均使用年限为(6.56±3.33)年。

不同使用年限、不同诊疗专业以及不同品牌的DUWLs菌落数比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而DCU的不同出水端水样菌落数比较差异无统计学意义(P=0.067)。对上述影响因素进行组内两两比较，结果显示DCU使用年限＜2年组的DUWLs菌落数高于2~、≥6年组(均P＜0.05)；DCU品牌KAVO与普兰梅卡、贝蒙与ADEC、贝蒙与普兰梅卡之间存在差异，前者DUWLs菌落数均低于后者，口腔内科DUWLs菌落数高于其他科室、综合科室，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 影响DUWLs菌落数的单因素方差分析 Table 1 Univariate analysis of variance of influencing factors for DUWLs colony forming unit

表 1 影响DUWLs菌落数的单因素方差分析 Table 1 Univariate analysis of variance of influencing factors for DUWLs colony forming unit 影响因素 DCU台数(n=40) 水样份数(n=464) 菌落数[log10(CFU/mL)，x±S] F P DCU使用年限(年) 22.318 ＜0.001   ＜2 5 60 4.056±0.631   2~ 13 150 3.272±0.816   ≥6 22 254 3.362±0.821 DCU品牌 4.555 0.001   KAVO 8 96 3.275±0.937   贝蒙 6 65 3.195±0.608   ADEC 8 90 3.546±0.874   SIRONA 12 141 3.409±0.801   普兰梅卡 6 72 3.697±0.791 诊疗专业 4.624 0.003   口腔内科 20 230 3.550±0.774   口腔外科 5 57 3.456±0.926   综合科室 5 60 3.238±0.697   其他科室 10 117 3.249±0.920 采样部位 2.721 0.067   漱口水 40 80 3.257±0.968   三用枪 40 193 3.404±0.803   高速手机 40 191 3.511±0.765

根据上述单因素方差分析结果，将DCU使用年限、品牌以及诊疗专业纳入多因素方差分析模型进行统计分析，结果显示DCU使用年限、DCU品牌、诊疗专业均对DUWLs菌落数的变化有影响(P＜0.001)，且DCU品牌与诊疗专业、DCU品牌与使用年限之间存在交互作用(均P＜0.001)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 影响DUWLs菌落数的多因素方差分析 Table 2 Multivariate analysis of variance of influencing factors for DUWLs colony forming unit

表 2 影响DUWLs菌落数的多因素方差分析 Table 2 Multivariate analysis of variance of influencing factors for DUWLs colony forming unit 影响因素 平方和 自由度 均方 F P DCU品牌 18.468 4 4.617 8.695 ＜0.001 诊疗专业 17.379 3 5.793 10.910 ＜0.001 DCU使用年限 9.033 2 4.517 8.506 ＜0.001 DCU品牌与诊疗专业 19.227 3 6.409 12.070 ＜0.001 DCU品牌与使用年限 6.620 2 3.310 6.234 0.002

本研究中DUWLs出水菌落数可高达5.2×10⁵ CFU/mL，远超美国疾病控制与预防中心(CDC)规定的DUWLs出水中菌落数应＜500 CFU/mL^[11]和我国《生活饮用水卫生标准》^[9](我国对于DUWLs出水中菌落数量无明确规定，一般借鉴生活饮用水的标准)中＜100 CFU/mL的规定，与相关研究^[12-14]结果类似，说明目前国内外DUWLs污染严重。在DUWLs中可能存在嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌等病原菌，以及一些可以在自然环境中生存但在现有的实验室技术条件下不能培养出来的病原体^[15-16]，这些病原体是隐藏在环境中的危险因素，同样可能威胁患者以及医务人员的健康。DUWLs污染的危害一直缺乏确切的流行病学数据，但由此引起的感染案例已有报道。2012年LANCET杂志^[17]报道，1例82岁的老年女性在口腔科就诊后因军团菌肺炎去世，经调查发现，患者感染的军团菌基因型与其就诊的DUWLs中检出的军团菌种类一致。随后，瑞典1例老年男性同样在就诊时通过DUWLs感染军团菌，从而罹患军团菌肺炎死亡^[18]。

本研究发现，DCU使用年限、品牌以及诊疗专业对于DUWLs污染情况均有一定的影响。DUWLs生物膜中微生物的脱落与释放是水路中微生物的最主要来源，并且生物膜在使用一定时间后会达到一个较稳定状态^[12]，即DUWLs中的生物膜并不是一个随时间逐渐累积的过程，因此，DCU使用年限对管道水质的影响并不大。但是，本研究结果显示，使用年限＜2年的DCU水路中细菌污染情况最严重，考虑与其管路中生物膜尚不稳定易脱落有关；投入使用≥6年的DCU水路中细菌污染也严重，其中原因尚无明确的证据支持，可能与DCU的长期使用，管路老化，管路内表面腐蚀严重，生物膜更易脱落有关。不同专业主要诊疗的病种不同，不同病种患者口腔内微生物群落构成也有差异。在口腔诊疗过程中，患者口内微生物可能通过口腔器械的回吸作用进入DUWLs中，从而影响DUWLs中的细菌数量和种类^[19]。本研究发现不同口腔专业的DUWLs污染情况存在差异，但是对于更为细致具体的口腔专业，如牙体牙髓专业和牙周专业、修复专业和正畸专业等是否有差异仍需进一步验证。不同品牌DCU的管路设计、管路材质、内置过滤装置、消毒条件等不同，可以通过多个方面对DUWLs污染情况造成影响。聚偏氟乙烯及聚四氟乙烯制成的管壁可抑制细菌生物膜的形成，减少管道内微生物的含量^[20]，Sacchetti等^[21]对比了管径分别为1.6 mm和4.0 mm的DUWLs中水质情况，结果表明使用4.0 mm的管道时，水路中菌落数量更少。

Ji等^[22]对口腔诊疗机构所处地区、采样季节、机构层级、DCU是否进行消毒、是否使用抗回吸装置等因素进行分析，结果显示DUWLs是否定期消毒、供水水源为医院集中处理后供水或储水罐灌装纯化水供水和是否使用了有效防回吸装置是影响DUWLs出水端水质的3个关键影响因素。本研究结果与以上结论并不冲突，DUWLs是一个复杂的系统，其涉及的内容复杂，并且影响因素尚不明确，仍处于探索阶段。

综上所述，目前DUWLs污染严重，并且受DCU使用年限、品牌以及诊疗专业等多种因素的共同影响，在选择后续干预措施时应综合考虑。