消毒供应中心(central sterile supply department, CSSD)主要负责全院医疗器具、手术器械和相关物品的清洗、消毒和灭菌，是污染物数量最多、种类最齐全的科室。CSSD工作人员在工作过程中需频繁接触各种污染物、医疗利器及化学消毒剂，容易造成生物、化学及物理性损伤^[1-4]。因此，采取积极有效措施预防CSSD职业暴露、降低职业危害暴露风险非常必要。根因分析法(root cause analysis, RCA)是一种新型的质量管理模式，可用于回溯性分析医疗不良事件，从而找出系统或流程中的风险和缺点进而加以改进完善，从根本上解决问题^[5-8]。本研究基于根因分析法对CSSD职业暴露的危险因素进行分析，并采取相应措施，比较应用RCA前后职业暴露发生情况，旨在为CSSD职业暴露的预防和管理提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

选取某院CSSD的35名护士，47名工人作为研究对象。工人与护理人员的工作内容一致，一年内均需轮转CSSD所有主要岗位，且在该院CSSD已工作超过24个月。收集其在2017年4月—2019年3月发生职业暴露事件的相关信息，如暴露者的基本信息，暴露事件发生的日期、时间及经过等。

1.2 研究方法 1.2.1 影响因素分析

成立RCA质量管理小组，RCA小组成员包括1名护士长、1名主管护师、3名护师、1名护士，由护士长担任组长，所有小组成员均接受RCA相关知识培训。对该院2017年4月—2018年3月CSSD所有工作人员(护士、工人)的职业暴露情况进行统计。根据国卫疾控发[2015]92号文件中《职业病危害因素分类目录》关于职业病危害因素的分类，将CSSD所涉及的职业暴露分为化学性、物理性及生物性暴露。使用鱼骨分析法从不同角度找出职业暴露存在原因及构成要素，查找近端原因。进一步追溯近端原因，分析与事件发生相关的组织及系统原因。CSSD职业暴露影响因素鱼骨图见图 1。

1.2.2 制定改进措施

根据根因制定针对性改进措施并执行，继续统计改进后(2018年4月—2019年3月)的职业暴露发生情况。(1)加强网篮维护保养：设立专门的质量检查人员，定期检查、维护和更换各工作区域网篮，及时发现并淘汰破损、老旧、存在风险的网篮。(2)加强人员培训：人员培训由不定期改为定期培训，每月对工人和护士进行专业知识和操作演练考核，特别注意落实工人的培训与考核。(3)完善操作流程制度及监督措施：根据最新版消毒供应专业国内相关法规、标准和规范结合CSSD的实际工作，制定和完善22项制度和24项操作规程。要求CSSD工作人员必须严格按照规程、流程工作，按要求防护，护士长、科室质量监查员、职业安全员随时检查，实施有效的监督，以减少职业暴露事件的发生。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用卡方检验、Fisher确切概率法进行比较。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 职业暴露根本原因分析

改进前共有10名(28.57%)护士，19名(40.43%)工人发生职业暴露，职业暴露次数为护士26例次，工人44例次。最终确认问题的根本原因为：网篮老旧、每年参加培训次数少、操作流程不规范。

2.1.1 网篮老旧

使用中网篮122个，其中2017年以前购进的网篮为老旧组(60个)，2017年后购进的网篮为新增组(62个)。共计22名工作人员因网篮发生职业暴露，其中护士7名，工人15名。不同网篮新旧程度护士的职业暴露发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；工人的职业暴露发生率中老旧组高于新增组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

2.1.2 人员培训

不同培训次数护士的职业暴露发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，工人的职业暴露发生率中培训次数＜5次的高于≥5次，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.1.3 操作流程

将仪器设备分别制定标准化操作流程(规范组)和暂缺乏标准化操作流程(不规范组)，不规范组护士、工人的职业暴露发生率均高于规范组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 3。

2.2 改进措施效果评价

改进后共有5名(14.29%)护士，9名(19.15%)工人发生职业暴露，职业暴露次数为护士6例次，工人13例次。改进前后护士的职业暴露发生率比较，差异无统计学意义(χ²=2.121，P=0.145)，改进前后工人的职业暴露发生率比较，差异有统计学意义(χ²=5.087，P=0.024)。工作人员不同类别职业暴露的发生情况中，生物暴露的发生例次数较多，工人发生例次数多于护士，改进后的例次数少于改进前。见表 4。

3 讨论

CSSD处理的医疗物品、器械均有不同程度的污染，工作人员在处理过程中容易被污水喷溅、锐器划伤，造成一系列物理、化学、生物性职业暴露^[9-12]，因此，相对于其他科室的工作人员具有更高的感染风险，针对感染性职业暴露发生原因进行分析及处理是有效控制其职业暴露的重要措施^[13]。

职业暴露的影响因素繁多^[14]，利用鱼骨图分析CSSD职业暴露的风险因素，思路清晰，各种风险因素不易被遗漏。对比网篮老旧程度、每年参加培训情况、操作流程是否规范对职业暴露发生情况的影响进行分析，确定根本原因。然后根据根本原因制定针对性措施：通过从疾病传播知识、操作技能、职业暴露防护及应对等多角度对人员进行严格培训，利用身边的案例来加强工作人员对防护的认知，提高其防护意识，杜绝不规范操作^[15-16]；通过对相关仪器设备进行及时保养、检修和更换，降低锐器伤和医源性感染发生率；同时，完善科室职业防护制度，规范各种操作流程，降低职业暴露的各种潜在风险。

但在具体实施过程中，如何保证改进措施的有效实施是关键。因科室工作性质的特殊性，CSSD工作人员在相对高风险的环境下持续工作，对职业暴露风险的警惕性会丧失。本研究中实施针对性措施后工作人员职业暴露发生率下降，但仍有部分职业暴露事件发生。本科室将在以后的工作中，着重提高工作人员的职业防护意识，从而避免不必要的职业暴露。

该院CSSD共有护理人员35名、工人47名，工人所占比例相对较多，且工人的学历层次不一，对职业暴露的知识知之甚少，防护意识薄弱，职业暴露后应对能力欠缺，针对这部分人员应加强管理，采用系统而规范化的方式，对其进行基础知识及防护知识培训，改善和提升工人对职业暴露防护知识的了解和掌握程度，使其职业暴露得到有效控制。