鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii, AB)是导致医院感染的几种重要条件致病菌之一，尤其在重症监护病房(intensive care unit，ICU)。AB积累耐药机制的特性使其能快速对使用的抗菌药物产生耐药，且能在医院环境中存活长达数月，国内外均有AB医院感染流行和暴发的报道^[1-2]，本研究对江苏省某医院ICU患者及环境进行采样，从中分离AB并进行药敏试验及同源性分析，现将结果报告如下。

1 材料与方法 1.1 菌株来源

从2016年6月1日—10月20日江苏省某医院ICU采集患者和环境标本180份，分离AB 41株，其中9株分离自患者，32株分离自医院环境及医务人员手。质控菌株为大肠埃细菌ATCC 25922，购自中国食品药品检定研究院。参考菌株为沙门菌H9812，由中国疾病预防控制中心传染病预防控制所赠送。

1.2 试剂

Seakem Gold Agarose购自Lonza公司，Tris-HCl购自上海碧云天生物技术有限公司，EDTA购自北京索莱宝科技有限公司，TBE缓冲液购自上海生工，Gel Red购自Biotium公司，革兰阴性菌鉴定卡片及药敏卡片购自生物梅里埃公司，蛋白酶K、ApaⅠ酶、XbaⅠ酶购自宝生物工程有限公司。

1.3 仪器

CHEF-DRⅢ、成像系统购自Bio-Rad公司，Bionumerics软件(Version No.4.5)购自Applied Maths公司，VITEK 2全自动微生物鉴定及药敏分析系统购自法国生物梅里埃公司。

1.4 菌株鉴定及药敏试验

采用VITEK 2全自动微生物鉴定及药敏分析系统对菌株进行鉴定及药敏试验。药敏结果的判断按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2013年版的标准，以敏感(S)、中介(I)、耐药(R)报告结果。多重耐药、泛耐药AB依据文献^[3]进行判断。

1.5 脉冲场凝胶电泳(pulsed-field gel electrophoresis，PFGE)分型

按照PulseNet Intenational《鲍曼不动杆菌脉冲场凝胶电泳标准操作程序》操作，AB选用ApaⅠ酶，H9812选用XbaⅠ酶。电泳条件为：起始转换时间为5 s，终止转换时间为20 s，电场角度为120°，电泳时间为18 h 45 min。电泳结束后将凝胶放入3×Gel Red染液中染色30 min，去离子水中洗脱10 min。Bio-Rad成像分析系统拍照。用BioNumerics软件对电泳图谱进行数据分析。

2 结果 2.1 病床分布

该ICU共有病床27张，分布在大厅、单人间和双人间，其中1~12床分布于双人间，26、27床为单人间，其余床位均位于外部大厅。见图 1。

2.2 病原学检测结果

共采集ICU物体表面、医护人员手、湿化水及患者标本180份，经不动杆菌属筛选培养基筛选阳性60份，其中41份经VITEK 2全自动微生物鉴定药敏分析系统鉴定为AB。见表 1。

2.3 药敏结果

41株AB除对左氧氟沙星耐药率为34.1%外，对其他抗菌药物的耐药率均＞70%。除对左氧氟沙星耐药率分别为37.5%、22.2%外，32株环境株、9株临床株AB对其他抗菌药物的耐药率均分别＞65%、＞88%。见表 2。41株AB中，34株为多重耐药菌，7株为泛耐药菌。其中环境AB菌株中，多重耐药菌25株，泛耐药菌7株；9株临床株均为多重耐药株。

2.4 PFGE分型结果

PFGE同源性分析，结果显示，41株AB分成19型，其中I、M、N、O、P 5个型别每型包含2株及以上，其余均为1株一型别。I型2株，来自于2床患者病房电脑及治疗车。M型2株，来自于18床患者写字台、治疗车。N型3株，来自于18床患者床栏、床头柜，心电监护仪。O型3株，均来自于患者的临床标本，分别为14、13、25床患者。最早入科的是14床患者，于2016年5月18日入科，6月6日检出AB，6月9日出科；13床患者于6月20日入科，6月21日痰标本中检出AB，确诊为AB医院感染。P型16株，其中有5株分别来自于25、14、15、24、8床患者，其余株来自于患者的呼吸机、治疗车以及周围环境。患者菌株中最早检出时间为2016年6月6日，环境中最早检出时间为2016年6月1日，由患者入科时间来判断，P型中25、15和8床患者为入科后发生的感染，均为医院感染，同时该型AB的检出时间从6月初跨至10月末(共141 d)。见表 3。同源性分析结果见图 2。

3 讨论

在不动杆菌属中，AB是引起医院感染最重要的细菌之一^[4]，由于AB在医院环境广泛存在，因此，在对医院ICU环境进行采样时，尽可能选择存在AB定植的物体表面，与研究^[5-6]一致。采样数量较多的位置为床栏、床头柜、写字台、输液泵、心电监护按钮、治疗车台面、电脑键盘鼠标，床栏和床头柜是患者常接触的部位，其余均为医护人员常接触的部位，AB检出率较高，均超过20%。未从护士、医生的手检出AB。医务人员手的采样时机往往是采样的重点，尤其是处理一例患者到下一例患者之间非常关键，如未进行手卫生很有可能造成医院感染的传播。在实际采样操作过程中往往未能捕捉到此段时间，更有可能是在医护人员洗手后进行采样。

药敏分析结果显示，除对左氧氟沙星的耐药率为34.1%以外，AB对其他抗菌药物的耐药率均>70%。从多重耐药和泛耐药结果来看，所有泛耐药菌均来自环境，若清洁、消毒、隔离措施执行不到位则可能导致泛耐药AB传播，导致患者发生AB医院感染，给临床治疗带来难度。

同源性分析是对患者发生AB医院感染溯源调查的金标准，多项研究^[7-11]均在不同的环境物体表面检出与患者同源的AB，但此类研究均无具体采样位置和采样时间，且未报道患者发生AB医院感染的的具体时间，不能清晰说明AB的传播方向及路径，也不能显示AB在同一环境中存在的时间长短，无法有力论证AB环境污染的危害。本研究详细记录了AB采样的时间、位置以及发生感染的患者的出入科时间，有助于分析AB的传播方向、传播范围及存在时间。从结果可以看出，AB在ICU分布广泛，病房家具、医疗器械均有定植，结合病房的床单元分布和本次的同源性分析结果发现，同源AB集中分布于大厅中的病床周围，且部分同源菌株检出时间跨度长达141 d，在此时间内，该基因型菌株一直存在于ICU环境中，对患者造成威胁。结合患者的入院时间、AB检出时间和PFGE图谱，可以确定有5例患者(14、24、15、25和8)发生P型AB医院感染。

揭示AB医院传播的目的是为了更好地控制医院感染。AB在该院传播范围广，相同PFGE型的AB在该院ICU存在时间跨度长。物体表面采样中无论是患者经常接触的床栏、床头柜，还是医护人员经常接触的医疗器械设施都有不同程度的污染，因此，物体表面的清洁消毒和医护人员、患者、清洁人员的手消毒应并重。本研究描述了江苏省某医院医院感染的部分情况，对医院ICU大多数环境物体表面进行采样，覆盖全面，但研究中的患者标本数目不多，由于条件限制未在患者发生感染后持续采样，无法追踪后续的病原体传播。且未对医护人员手进行医疗操作后及时采样，而医护人员手是病原体传播的重要媒介。本研究未提出具体的控制措施和评价方案，因此后续的工作应该着力于如何对环境及手进行有效、可行的消毒，优化清洁消毒程序，寻找合适的评价措施评估清洁消毒效果。