重度颅脑损伤是神经外科患者致残或致死的主要病因之一。患者颅脑损伤后常出现意识部分或完全丧失，丧失正常的吞咽、咳嗽等生理反射，极易导致气道内分泌物淤积或胃内容物、唾液、鼻涕等误吸而诱发肺部感染，严重者危及生命^[1]。气管切开的重度颅脑损伤患者因病情重、长期卧床、排痰不畅等，促使肺部感染发病率显著提升，临床诊治难度增加，影响康复效果^[2]。因此，及时有效的护理措施对预防和控制颅脑损伤患者发生肺部感染具有重要的临床意义。品管圈(quality control circle，QCC)是指同一工作或工作性质相关联的人员本着自动自发的精神共同组成的活动团体，通过运用各种工作手法，透过团队力量和群体智慧，从而使工作效率明显提升，可以有效降低成本，提高工作质量及患者满意度，是一种“以人为本”理念的管理模式^[3]。某院神经外科于2017年4月—2018年5月将QCC活动应用到重度颅脑损伤患者肺部感染的预防中，有效降低了重度颅脑损伤患者肺部感染发病率，现报告如下。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取某院神经外科住院治疗的重度颅脑损伤患者为研究对象，2016年2月—2017年3月入院的患者为干预前组，2017年4月—2018年5月开展QCC活动后的患者为干预后组。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)成年人；(2)入院时伴有意识障碍，GCS评分≤8分，符合重度颅脑损伤的诊断标准^[4]；(3)重症颅脑损伤并发肺部感染的诊断符合卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》^[5]。排除标准：(1)轻中度颅脑损伤；(2)入院时既有肺部感染，或既往有慢性肺部疾病；(3)合并严重心肺功能不全、糖尿病史。

1.3 研究方法 1.3.1 成立品管圈活动小组

小组成员共10名，其中圈长1名(负责对护理工作进行统筹安排)，辅导员1名(由护士长担任，负责对品管圈活动进行培训、指导及监督)，圈员8名(具体实施活动，记录、收集及汇总资料)。

1.3.2 选定主题

采用头脑风暴法提出多个可行的主题，通过问题的迫切性、实用性和重要性等评分比较、讨论分析，最终筛选出“降低重度颅脑损伤患者肺部感染发病率”的活动主题。

1.3.3 调查现状并分析原因

辅导员采用头脑风暴法启发圈员从人、事、物等方面分析重度颅脑损伤患者发生肺部感染的原因，根据80/20定律确定影响诱发肺部感染的因素主要有3点：(1)排痰工作不到位；(2)气管插管后护理方式欠妥当；(3)手卫生落实不到位等发生医院感染的危险因素。针对上述影响因素，运用5W1H分析法制定计划、把握现状、分析原因、解析问题、拟定方案并实施、评价效果等^[6]。

1.3.4 目标设定

采用QCC活动1、3、5等级评分标准，得出该小组圈能力为79%。根据影响因素确定改善重点为46%。再根据QCC目标设定公式计算，目标值 = 现状值-(现状值×改善重点×圈能力) = 63%-(63%×46%×79%) = 40.11%。因此本次活动的目标值为重度颅脑损伤患者肺部感染发病率由63%降至40%。

1.3.5 拟定措施并实施

根据上述可能存在的影响因素，活动小组积极采取相应措施：(1)加强品管圈、重度颅脑损伤患者护理及可能诱发肺部感染危险因素等内容的培训，例如：科室质量管理小组长负责培训叩背、床上翻身、吸痰、雾化吸入技术，并组织考核，做到人人熟练掌握；(2)加强气管切开或插管患者的气道护理，保持气管清洁，避免管道污染，同时注意口腔清洁，遵医嘱执行口腔护理每4 h一次；(3)加强医护人员、患者及家属的手卫生观念，预防交叉感染；(4)加强基础护理，使用电动气垫床，定时翻身，及时、充分吸痰，严格无菌操作；(5)根据患者痰液性质，选择不同的雾化液湿化，使用震动排痰机辅助排痰，加强误吸知识的宣传教育，患者病情许可时，指导协助坐位或半坐卧位进食，进食流食或液体时，注意避免呛咳。

1.4 评价指标

比较QCC活动前后两组重度颅脑损伤患者的肺部感染例数、肺部感染发病率、抗菌药物使用时间及护理效果。护理效果以护理服务满意度进行评价，由患方填写《护理服务满意度调查表》，分为非常满意(＞80分)、满意(60~80分)、不满意(＜60分)。满意度 = (非常满意+满意)患者例数/调查患者总数×100%^[7]。

1.5 统计方法

应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计数资料以百分率描述，并采用χ²检验进行比较；计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

共调查重度颅脑损伤患者224例，其中干预前后各112例。干预前组：男性54例，女性58例；年龄25~73岁，平均年龄(47.95±13.08)岁；GCS评分4~8分；闭合性颅脑损伤59例，开放性颅脑损伤29例。干预后组：男性60例，女性52例；年龄20~75岁，平均年龄(48.77±12.31)岁；GCS评分3~8分；闭合性颅脑损伤58例，开放性颅脑损伤25例。干预前后两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，资料具有可比性。见表 1。

2.2 肺部感染发生情况

干预前组患者发生肺部感染53例，发病率为47.32%；干预后组患者发生肺部感染24例，发病率为21.42%；干预后组患者肺部感染发病率低于干预前组，差异有统计学意义(χ²＝16.643，P＜0.001)。

2.3 肺部感染患者抗菌药物使用时间

干预前组肺部感染患者53例，抗菌药物使用时间为(13.02±2.46)d，干预后组肺部感染患者24例，抗菌药物使用时间为(6.45±1.65)d；两组肺部感染患者抗菌药物使用时间比较，差异有统计学意义(t＝17.460，P＜0.001)。

2.4 护理服务满意度

干预前组患者对护理服务的满意度为63.39%(71/112)，干预后组患者对护理服务的满意度为82.14%(92/112)；干预后组对护理服务的满意度高于干预前组，差异有统计学意义(χ²＝9.935，P = 0.002)。

3 讨论

重度颅脑损伤多发生于严重颅骨损伤、颅内血肿、脑干损伤或广泛脑挫裂伤，是神经外科较常见的急危重症^[4]。由于重度颅脑损伤后患者常伴有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除气道分泌物，引起呼吸功能障碍，从而进一步加重脑水肿，对其预后产生一定的影响^[8]。肺部感染是重度颅脑损伤后最常见的并发症之一，研究^[1,4,9]表明，患者意识障碍、免疫力低下、气管切开及插管等侵入性操作多，应激反应刺激及无菌意识差均是肺部感染的危险因素。研究^[4]报道，重度颅脑损伤患者肺部感染发病率为19.90%~44.93%，其病死率高达20%~50%。因此，临床上应针对患者病情，选择科学、有效的护理措施，保持其呼吸道通畅，纠正脑部缺氧，降低肺部感染发病率^[8]。

近年来，随着对生物-心理-社会医学模式的不断深入，传统护理模式存在一定的局限性，因此，需要从护理模式上提高医护人员主观能动性及护理效率^[10]。品管圈活动是一种系统、科学、有效的工作方法，是日本石川馨博士于1962年所创，后来被引入到我国台湾地区的医疗管理行业^[1]。其不同于基于行政管理的质量改进，也不同于基于绩效考核制度的质量提升，而是一种主动的、由点及面、至下而上、由局部到整体的上下联动持续改进的质量管理活动^[11]。品管圈的核心特点是品管圈的每名成员变被动管理为主动参与，不断进行自查和自我完善^[3]。杨晓晴等^[12]采用品管圈活动，对老年创伤患者肺部感染的原因进行分析并制定一系列的护理干预措施，结果表明患者肺部感染发病率由27.50%降至12.50%。

本研究结果表明，将QCC活动应用到降低重度颅脑损伤患者肺部感染发病率管理中，取得了明显的改进效果，肺部感染发病率由47.32%降至21.42%，达到预期目的。在本次QCC活动中，发生肺部感染患者抗菌药物使用时间比较，干预后组[(6.45±1.65)d]低于干预前组[(13.02±2.46)d]，表明将QCC活动这一管理理念应用于发生肺部感染的重度颅脑损伤患者中可降低其抗菌药物使用时间。此外，QCC活动后，患者及家属对护理服务的满意度由63.39%提高到82.14%，一定程度上也改善了患者对护理服务的满意度^[13]。

开展QCC活动还可提高圈员的综合素质，进而提高护理质量^[14-15]。圈员在活动中通过辅导、讨论及培训，工作的主动性增强，每月积极参加相关知识考核，且考核成绩均有提高，另外，培养了护理人员采用科学的方法发现问题、解决问题的能力，圈员的自身价值得到了充分的发挥，增强了自信。在活动中，团队的协作精神、圈员的专业知识水平、人际关系以及护理质量等均提高。