肺部感染是神经外科病房患者常见的医院感染类型, 手术后肺炎是颅脑手术的常见并发症^[1-2]。希腊的一项研究^[3]表明, 大约40%的神经外科手术患者至少并发一种感染, 其中呼吸机相关肺炎(VAP)最常见, 占22.5%;美国国家手术质量改进项目数据显示, 引起患者住院日延长的神经外科手术后并发症包括肺栓塞、肺部感染和尿路感染^[4]。美国的一项临床研究^[5]结果也表明, 手术后肺炎是脑膜瘤术后最常见的并发症。手术后肺炎不仅增加患者住院费用, 延长患者住院时间, 也是患者再次入院的主要原因之一, 是患者死亡等不良事件的主要危险因素^[5-8]。本研究通过回顾性调查某大型教学医院神经外科行开颅手术患者的病历资料, 探讨开颅手术后肺炎的危险因素, 为手术后肺炎的预防及控制提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 调查对象

2014年1月-2015年12月某大型教学医院神经外科行开颅手术的患者。纳入标准:主要包括颅脑肿瘤、脑血管病变及出血、面肌痉挛、三叉神经痛、囊肿及炎性病变等疾病的手术患者。多次手术患者取其第一次手术的资料。排除标准:非开颅手术, 患者手术前存在肺部感染和住院期间出现肺部以外的其他部位感染以及资料不全的病例。

1.2 调查内容

主要包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、胸部X线或CT检查结果、术前基础疾病、手术切口类型、失血量、是否输血、手术持续时间、麻醉ASA分级、手术分级、术前住院日数、气管切开、术后留置胃管、机械通气时间、有无肺炎等。

1.3 手术后肺炎的判断标准

依据卫生部2012年发布的《肺炎诊断》(WS 382-2012)^[9]进行手术后肺炎的诊断。患者手术后住院期间发生的肺炎, 需同时满足以下3条:(1)行两次胸部X线或胸部CT检查(无心、肺基础疾病, 如支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病的患者, 或术前无肺部感染者, 行一次检查), 并至少有以下一项, 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、空洞、实变形成。(2)至少符合以下两项, 新出现的脓痰, 或者痰的性状发生变化, 或者呼吸道分泌物增多, 或者需要吸痰次数增多; 新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快, 或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重; 肺部啰音或支气管呼吸音; 气体交换情况恶化, 氧需求量增加或需要机械通气支持。(3)至少符合以下一项, 发热(体温>38℃), 且无其他明确原因; 外周血白细胞计数(WBC)>12×10⁹/L或＜4×10⁹/L; 年龄≥ 70岁的老人, 无其他明确原因而出现神志改变。

1.4 调查方法

自行设计调查表, 利用电子病历系统和手术麻醉系统收集数据, 将收集的数据录入Excel表格。开颅手术患者相关变量赋值见表 1。

1.5 统计分析

应用SPSS 19.0软件分析包对数据进行分析, 计量资料采用独立样本t检验, 计数资料采用χ²检验, 若1＜t＜5, 取校正χ²值, 筛选出与手术后肺炎相关的变量进行二分类反应变量的非条件logistic回归分析。以α=0.05作为检验水准, P ≤ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

共纳入880例开颅手术后患者, 年龄2~82岁, 平均年龄(46.20±15.24)岁。手术后肺炎178例, 发病率为20.23%。不同疾病患者手术后肺炎发生情况见表 2。

2.2 手术后肺炎的单因素分析

手术后肺炎的单因素分析结果发现, 年龄越大、术前合并基础疾病、ASA分级为Ⅲ-Ⅳ级、失血量大、手术持续时间长、术前住院日数长、术中输血、留置胃管、机械通气时间≥ 4 h、气管切开、急诊手术的患者手术后肺炎的发病率较高, 差异具有统计学意义(均P＜0.05)。见表 3。

2.3 手术后肺炎的logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的11个变量作为自变量进行二分类反应变量的非条件logistic回归分析显示, 6个变量为开颅手术后肺炎发生的独立危险因素, 按OR值从大至小排序依次为气管切开[OR= 27.73, 95%CI(2.49~30.83)]、术后留置胃管[OR =4.55, 95%CI(2.54~8.16)]、急诊手术[OR= 4.34, 95%CI(1.49~12.63)]、机械通气时间[OR =2.81, 95%CI(1.37~5.75)]、术前住院日数[OR =1.06, 95%CI(1.02~1.10)]、年龄[OR=1.03, 95%CI(1.01~1.04)]。见表 4。

3 讨论

神经外科手术患者为医院感染易感对象, 手术后肺炎是神经外科常见的并发症, 其发病率在不同的研究中差别较大, Oh等^[10]回顾性调查了2009- 2012年464例脑膜瘤手术患者, 手术后肺炎的发病率为1.3%, Lo等^[11]发现脑出血开颅减压患者手术后肺炎发病率高达44%, 而章洪院等^[12]则发现颅脑手术后肺炎发病率为9.8%。本研究结果显示, 开颅手术后肺炎发病率为20.23%, 与陈丽萍等^[13]的研究结果相似(手术后肺炎发病率为23.44%)。研究结果不同可能与研究对象、诊断标准不同有关。

气管切开作为开颅手术后改善患者呼吸功能的常见措施, 其代价是损伤气道黏膜, 破坏呼吸道正常防御功能, 使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至丧失, 细菌入侵导致肺部感染。巴西的研究^[14]显示, 神经外科手术后患者在ICU监护过程中发生的肺炎与气管切开有关。本次调查中手术后气管切开患者例数不多, 但也显示其为手术后肺炎发生的独立危险因素。国内其他学者^{[12, 15]}也报道气管切开是肺部感染的高危因素。

本研究发现手术后呼吸机使用时间≥ 4 h的患者手术后肺炎的发病率高。研究^[16-17]显示, 神经外科患者手术后气管插管延迟拔管组肺部感染发病率高于按计划拔管组, 拔管失败增加患者手术后肺炎发病率和病死率。导致延迟拔管或不能按计划拔管的独立危险因素包括:术前低位颅神经功能障碍, 肿瘤大小、位置, 手术时长超过6 h, 术中出血量超过1 000 mL等。Arnone等^[8]研究表明, 延长的呼吸机依赖与病前神经功能、手术前呼吸机依赖有关, 提示患者复杂的病情及相关因素与患者依赖机械通气时间延长有关。

对于气管切开和使用呼吸机的患者应抬高床头, 防止误吸, 加强气道湿化和吸痰管理, 重视声门下分泌物吸引。加强呼吸肌功能锻炼, 对脑卒中患者进行呼吸训练的研究显示其确实能促进呼吸能力的改善, 帮助患者尽早停机拔管^[18]。

手术患者留置胃管会压迫周围组织, 易造成鼻咽部黏膜损伤、分泌物增加, 加上患者自主呼吸、咳嗽、吞咽功能减弱, 容易引起胃内容物反流使胃肠道细菌移行, 增加下呼吸道感染的发病率。本研究结果显示留置胃管是开颅手术患者术后肺炎的危险因素, 与章洪院等^[12]的结果一致; 巴西的研究^[14]也提示鼻饲是神经外科手术患者ICU监护过程中发生肺部感染的危险因素。

本研究结果显示, 急诊手术患者手术后肺炎的发病率高于非急诊手术患者, 与吴琛等^[19]报道的结果相似。急诊手术患者缺乏手术前的呼吸训练, 胃内容物可能未排空, 患者机体未达到最适手术状态, 术中全麻增加胃肠道食物反流入呼吸道的机会, 增加手术后发生肺炎的概率。

本调查发现, 手术持续时间长与手术后肺炎有关。Oh等^[10]发现, 手术时长、年龄和失血是脑膜瘤患者手术后肺炎的独立危险因素; 嵇晓红等^[20]对重型颅脑损伤手术患者的调查也得出相同结论; Sughrue等^[5]调查脑膜瘤手术发现, 患者神经状况是手术后包括肺部感染在内的严重并发症的危险因素, 提示肿瘤的复杂程度和手术时长与后续的手术并发症有关。术中全麻使患者的吞咽咳嗽反射消失, 气管插管和呼吸机机械通气损伤气道, 以及卧位等增加胃肠分泌物反流和误吸的机会, 将随着手术时间的延长而加重。手术持续时间越长, 引发肺部感染的概率越大。

本研究发现, 随着患者术前住院时间的延长, 手术后肺炎的发病率升高, 方旭等^[21]研究发现, 神经外科手术患者手术后肺炎位居医院感染第二位, 仅次于手术部位感染, 与术前住院时间和手术时间长、气管插管/切开、使用呼吸机等相关。术前住院日长意味着患者可能存在其他问题需要在手术前处理, 病原菌定植的机会增加, 容易导致医院感染。因此, 缩短患者术前住院时间对预防手术后肺炎也非常重要。