医疗废物是医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]。医疗废物中含有大量的细菌、病毒或毒性物质，《国家危险废物名录》中明确指出, 医疗废物是一种具有感染性和毒性等特性的危险废物[2]。我国医疗机构产生的医疗废物数量较大，2017年全国大、中城市固体废物污染环境防治年报显示，2016年214个大、中城市医疗废物产生量为72.1万吨，医疗废物如果未经处理或处理不彻底，不仅会造成环境污染，也会对人体产生直接或间接的危害，甚至成为疾病流行的源头[3-4]。医疗废物的产生有地域性差异，不同国家产生的医疗废物不同，同一个国家也有差异，实地调查医疗废物管理情况是做好医疗废物管理的重要基础。为了解武汉市基层医疗机构医疗废物管理现状，查找存在的问题和薄弱环节，针对性提出改进对策，进一步规范武汉市医疗废物管理，武汉市医院感染管理质量控制中心于2018年7月底组织5个专家组对全市基层医疗机构医疗废物管理情况进行专项调查，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 调查对象对武汉市13个区采取分层抽样法进行调查，每个区调查3~4所医疗机构。共调查45所基层医疗机构，其中二级医疗机构22所，包括14所综合医院，8所专科医院；一级医疗机构23所，包括20所社区卫生服务中心，2所乡镇卫生院，1所民营医院。
1.2 调查内容与方法根据《医疗废物管理条例》[5]、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[1]、《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》等设计统一的调查表，内容主要包括：医疗机构基本情况，2017年度各类医疗废物产生量和处置情况，医疗废物组织管理、制度流程、培训与监督、分类收集运送、各类设施设备、暂存情况，2017年度未被污染的一次性输液瓶处置情况等。采用查资料，访谈和现场查看相结合的方法，由专家组成员现场填写调查表。为确保调查的质量，在调查表设计、现场调查以及数据录入环节均进行严格的质量控制，调查前对专家组成员进行统一培训，采取同一检查方法。
1.3 数据分析应用Epidata 3.1建立数据库，由研究人员进行双录入，应用SPSS 20.0进行数据分析，分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法，数值变量采用非参数检验，P≤0.05为差异有统计学意义。医疗废物产生量=医疗废物总量/(床位数×365×床位使用率)，医疗废物处置费支出金额=医疗废物处置费支出总额/(床位数×365×床位使用率)，床位使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数×100%。
2 结果 2.1 医疗废物产生量及处置情况45所医疗机构2017年实际使用床位总数6 605张，其中一级、二级医疗机构实际使用床位总数为950、5 655张；医疗废物总量为612 094.48 kg，其中一级、二级医疗机构医疗废物总量分别为91 649.48、520 445.00 kg，主要为感染性废物和损伤性废物，分别占80.16%和15.99%，见表 1。2017年医疗废物产生量为0.32 kg/床·日，二级与一级医疗机构医疗废物产生量比较(0.36 kg/床·日vs 0.27 kg/床·日)，差异无统计学意义(P＞0.05)。2017年医疗废物处置费支出金额为0.67元/床·日，二级与一级医疗机构支出总额分别为233 437、2 411 970元，医疗废物处置支出金额比较(1.40元/床·日vs 0.53元/床·日)，差异无统计学意义(P＞0.05)。
| 表 1 2017年45所医疗机构不同种类医疗废物产生量[(kg)%] Table 1 Production of different types of medical waste in 45 medical institutions in 2017 ([kg]%) |
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45所医疗机构医疗废物全部交危险废物集中处置中心处置, 93.33%的医疗机构成立了医疗废物领导小组，仅75.56%发挥职能作用，57.78%的医疗机构明确后勤部门是医疗废物管理的主管责任部门；医疗废物分类正确率为60.00%，产生地有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明的为66.67%，锐器收集暂存符合规范率为64.44%；97.78%的医疗机构有医疗废物暂时储存设施、设备，但暂存间洗手设施及手卫生用品配备齐全率为64.44%，仅35.56%医疗机构能保证医疗废物暂存时间不超过2 d。
二级和一级医疗机构相比，除“医疗废物暂存时间不超过2 d”和“明确后勤部门是医疗废物管理的主管责任部门”两项指标二级医疗机构较一级医疗机构合格率高之外(均P < 0.05)，其余各指标两者之间差异均无统计学意义。见表 2。
| 表 2 不同级别医疗机构医疗废物管理合格情况[(所)%] Table 2 Qualified condition of medical waste management in different levels of medical institutions([No. of institutions]%) |
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2017年45所医疗机构使用后未被污染的一次性使用输液瓶产生量为257 155 kg，其中塑料输液瓶占69.76%；64.44%的医疗机构交有资质公司回收，二级与一级医疗机构之间比较，差异无统计学意义(χ2=3.60，P=0.17)；仅68.89%(31/45)的医疗机构对一次性使用输液瓶的处置有交接登记，见表 3。
| 表 3 2017年45所医疗机构使用后未被污染一次性输液瓶产生及处置情况 Table 3 Production and disposal of uncontaminated disposable infusion bottles after use in 45 medical institutions in 2017 |
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本组调查显示，2017年度武汉市45所基层医疗机构医疗废物总量为600多吨，主要为感染性废物，二级医疗机构的医疗废物产生量中位数为0.36 kg/床·日，与湖北省调查结果[6]一致。一级医疗机构的医疗废物产生量中位数为0.27 kg/床·日，不同级别医疗机构医疗废物产生量比较，差异无统计学意义，与相关报道[7]不同，可能与一级医疗机构门诊产生的医疗废物所占权重较大有关，提示在准确测算医疗废物产生量时，应将门诊部和住院部产生的医疗废物加以区分。
医疗废物管理是一个系统工程，需要医疗卫生机构的统一协调与管理，医疗废物组织建设是做好医疗废物管理工作的基础，领导重视是做好医疗废物管理工作的前提，各职能部门的配合关系到医疗废物管理系统能否正常运转[8]。调查显示，93.33%的医疗机构成立了医疗废物领导小组，仅57.78%的医疗机构明确后勤部门是医疗废物管理的主管责任部门，二级医疗机构高于一级医疗机构。湖北省在2017年出台《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》中明确要求后勤部门是医疗废物管理的主管部门，因此，基层医疗机构应进一步加强医疗废物管理政策宣传与培训，建立健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
医疗废物经过合理的分类后，根据其材质和污染程度的不同，采用不同的无害化处置方式进行处理，以最大限度地减少对环境的污染。结果显示，在医疗废物分类收集运送处理方面，整体合格率较低，尤其是医疗废物正确分类，产生地有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明及锐器收集暂存符合规范方面，均低于70%，与相关调查[9]结果类似，低于湖北省二级以上医疗机构相关调查结果[6]，提示基层医疗机构要根据医院的特点和实际工作情况，采用金字塔的层层培训方式，通过专题讲座、岗前培训、卫生宣教、应急演练等多种形式进行全员化培训，将培训常态化，提高医疗废物的管理水平。
武汉市45所医疗机构医疗废物全部交危险废物集中处置中心处理，97.78%的医疗机构有医疗废物暂时储存设施、设备，仅35.56%的医疗机构能保证医疗废物暂存时间不超过2 d，与相关调查[10-12]结果类似。武汉市是特大城市，全市有医疗卫生机构6 000多所，全国大、中城市固体废物污染环境防治年报显示，2016年武汉市医疗废物产生量为16 300吨，但全市仅有1家危险废物集中处置中心，且集中处置中心规模有限，不能满足各级医疗机构，尤其是远城区医疗卫生机构对医疗废物集中处置的需要。根据2016年版《国家危险废物名录》中危险废物豁免管理清单的规定，19张床以下(含19张)的医疗卫生机构上送医疗废物时，其收集过程不按危险废物管理。因此，卫生行政部门和环境保护主管部门应当加强沟通合作，基层医疗机构可探索建立适宜的划分责任区域的收集模式[13]，将医疗废物按规定要求安全转运至卫生行政部门指定的责任区域医疗卫生机构，再由责任区域医疗卫生机构交由环保部门许可的危险废物集中处置中心处置。同时，建议政府制定专项经费支出，尤其是大城市应优化资源配置，引入竞争机制，至少建立2所危险废物集中处置中心，以保证医疗废物的及时安全转运。
医院保洁人员主要承担医疗废物分类收集、转运、暂存等工作，是医疗废物感染的高危人群。该群体多为临时人员，流动性较大，文化水平不高，自我防护意识薄弱[14]。本次调查显示，医疗废物收集、运送、暂存工作人员防护用品配备齐全率为73.33%。故应关注该群体的工作现况，配备必要的防护用品，提高其自我防护意识，正确使用防护用品，减少职业暴露的发生，对规范医疗废物管理工作有着积极的意义。
使用后的各种玻璃输液瓶、塑料输液瓶，未被患者血液、体液污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则[15]，通过回收利用，减少原材料消耗，从根本上解决二
综上所述，目前基层医疗机构是医疗废物管理的薄弱和重点监管环节，武汉市基层医疗机构医疗废物管理已逐步规范，但仍存在不同程度的问题，需要多部门协作，重点解决边远地区、规模较小医疗机构的医疗废物管理问题，保证医疗废物管理的安全性和规范性。
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