人类口腔中存在着700多种不同类型的微生物，其中一些已被证实与细菌性心内膜炎、吸入性肺炎、儿童骨髓炎及心血管疾病等全身性疾病相关^[1]。常规口腔治疗中使用的高速牙科手机、超声洁治器及三用枪等，可产生含有唾液、血液和颗粒的有机物，如牙齿碎屑、牙菌斑等的气溶胶和喷溅物^[2]。诊疗过程中防护不当，可能造成内源性感染和外源性感染^[3]。研究^[4]发现，口腔诊疗产生的气溶胶及喷溅物，可增加相邻诊室细菌性空气污染，即使在距操作点2 000 mm的位置细菌污染程度仍然很高。为确定口腔综合治疗台之间的安全距离，以便设置屏障的合理位置及安全高度，特进行了以下模拟实验。

1 材料与方法 1.1 实验地点

选取某三级综合性医院口腔科一间21.5 m²的诊室作为研究场所，诊室内设有两台牙科综合治疗台，见图 1(a)。

1.2 仪器与试剂

采用5%亚甲蓝溶液作为喷溅物染色指示剂，并使用空白载玻片和白布采集喷溅物，使用普通光学显微镜(目镜16×，物镜10×、40×、100×)对采集到的喷溅物进行目测识别。

1.3 实验方法

模拟诊疗实验是由一名医生使用牙科手机，蘸取亚甲蓝稀释溶液，在口腔模拟牙体预备，见图 1(b、c)。实验人员分别在水平和垂直两个方向测试喷溅范围。水平喷溅范围实验中，在牙科综合治疗台(1号)与相邻牙科综合治疗台(2号)之间按200 mm间隔布置测点，测点距模拟操作点投影位置的距离为200~1 800 mm，每测点布置2片载玻片。在牙科综合治疗台(1号)医生操作区的右手边方向，同样依据200 mm间隔布置测点，测点距模拟操作点投影位置的距离为200~1 800 mm，每测点布置2片载玻片。载玻片布置位置见图 1(a、d)。垂直喷溅范围实验中，在两牙科综合治疗台中间，距牙科综合治疗台(1号)1 000 mm处以塑料布垂帘形成隔断，并在垂帘上与模拟操作点平行处，距地200~2 000 mm高度范围内，依据200 mm间隔布置测点，每测点上布置3片载玻片，见图 1(e)。

2 结果 2.1 喷溅物集中区域

使用牙科手机模拟口腔牙体预备操作过程中，喷溅物主要集中在患者胸腹部、面部以及近距离的医生手部、前臂等位置，见图 2(a、b)。

2.2 水平喷溅范围

在没有垂直隔断的情况下，水平方向上，肉眼可见喷溅物最远喷溅距离为距离患者口部投影位置700~900 mm，见图 2(c~e)。经显微镜复查，最远可观测到喷溅物距离为1 600 mm(平面投影位置)。

2.3 垂直喷溅范围

加垂直方向隔断后，在垂直方向上，肉眼可见喷溅物最高喷溅高度为距离地面400 mm处，见图 2(f)。经显微镜复查，最高的喷溅高度为距离地面1 800 mm处。该喷溅物在放大640倍(目镜16×，物镜40×)后，显微镜观察呈现明显的蓝色矩形轮廓，应为破碎的固态牙体组织喷溅物。

3 讨论 3.1 实验选材及模型确定

本实验选择在仿真模型上模拟口腔牙体预备，模型仿照患者口腔软硬组织解剖、咬合关系、牙齿排列等情况，模拟牙齿的材质具有天然牙齿近似的硬度和密度，该模型具有较高的仿真性，能最大程度地模拟患者体位、口腔内的实际空间和口腔实际操作场景。实验中采用亚甲蓝溶液作为染料，使喷溅范围易于观察。高速涡轮牙科手机、超声洁牙器是口腔常用的操作工具，使用过程中会产生大量漂浮的气相、液相和固相的微小颗粒^[5]，对诊室环境造成污染。考虑使用牙科手机进行牙体预备时可产生较多气溶胶和牙齿碎屑等喷溅物，符合本实验研究喷溅物的目的，而采用超声洁牙器洁牙需在人体口腔中进行操作，使用染料等受到限制，故本实验采用牙科手机进行模拟牙体预备实验测试喷溅范围。

3.2 喷溅物的水平和垂直喷溅范围及布局建议

一般情况下，气溶胶的空气动力学尺寸在0.001~100 μm^[6]。大于50 μm的颗粒，可以在较短的时间内沉降到地面或物体表面，其中一些致病微生物可在环境物体表面存活较长的时间，再经医务人员或患者的手接触传播^{[3, 7]}。国外口腔诊室一般仅放置一台牙科综合治疗台，但国内，特别是教学医院和面积紧张的口腔门诊，诊室内通常放置两台及以上牙科综合治疗台。根据国内口腔诊室这一特点，在诊室中设置安全屏障，并定期进行环境物体表面消毒十分重要。本次模拟口腔诊疗过程喷溅物的喷溅范围实验表明，诊疗过程中产生喷溅物在水平方向上最远可达距离为距操作点1 600 mm处。因1 600 mm的位置恰好是相邻牙科综合治疗台治疗医生后背的位置，污染物正好喷溅到医生所在位置，考虑医生诊疗操作时需要的空间，故建议延长800 mm以确保距离的安全性。依据卫生部2010年发布的《诊所基本标准》中对口腔诊所建筑面积和每牙科综合治疗台净使用面积的要求，考虑口腔医生诊疗工作对单位面积的需求，结合本次实验结果，建议无物理隔断的两台牙科综合治疗台头枕部中线最小距离宜在2 400 mm，牙科综合治疗台的头枕部距最近障碍物宜800 mm，患者右侧扶手距最近障碍物宜900 mm，痰盂距最近障碍物宜500 mm。在距操作诊疗区1 000 mm处设立的垂直地面方向的载玻片观察结果表明，喷溅物最高可达到的喷溅高度为1 800 mm。参照上述实验结果，建议一个诊室内放多台牙科综合治疗台者，需要设立物理隔断，隔断高度宜在1 800 mm。设置物理隔断后，牙科综合治疗台布局主要考虑与障碍物之间的距离，以确保足够的操作空间，相比无物理隔断的布局，在一定程度上可节约部分建筑空间，既满足隔离喷溅物的要求，也能起到保护患者隐私的效果。

3.3 小尺寸喷溅物对诊室的污染及应对措施

经显微镜观察，在1 800 mm高度处采集到的喷溅物在放大640倍(目镜16×，物镜40×)后可见，大小在10~50 μm。这些喷溅物蒸发后可形成飞沫核，主要成分为生物颗粒，其中耐干燥的病原体，如葡萄球菌属、链球菌属、真菌孢子等能存活较长时间^[8]。飞沫核可在空气中悬浮数小时并随气流运动，进一步扩散到较远的区域，直至降落到物体表面或进入呼吸道^[7]，因此存在交叉感染的风险。台湾一项研究^[9]表明，在口腔超声洁治中，细菌性气溶胶可分别在横向和垂直方向扩散到距患者口腔100 cm和50 cm处，且在空气中悬浮20 min。另一项研究^[10]显示，在根管治疗中，距患者0.5 m处细菌性气溶胶含量明显升高，治疗时长与细菌性气溶胶量升高呈正相关，培养得到的代表菌落为微球菌属、葡萄球菌属和链球菌属。因此，在诊疗过程中采取相应的措施，如口腔橡皮障、口腔诊疗中负压吸引等以减少空气中气溶胶的产生是十分必要的。同时，可通过增加换气频率^[11]、采用静电吸附空气消毒^[12]等方法提高口腔诊疗过程中的诊室空气质量。

3.4 近处喷溅物主要喷溅范围及个人防护

口腔诊疗过程中个人防护用品包括手套、外科口罩、保护性眼罩、面罩及防护服等。有研究^[13]显示，在口腔修复和口腔牙周洁治两项操作中，表面污染程度由高到低依次是医务人员的外科口罩、灯具、痰盂附近和移动托盘。另一研究^[9]表明，口腔科医生在进行超声洁治时佩戴全覆盖式面罩，治疗结束后面罩内部细菌量明显低于面罩外表面的细菌量。说明口腔喷溅性操作中，穿戴个人防护用品十分重要。杜梅等^[14]对口腔门诊医护人员应用隔离防护用品的情况进行调查发现，一次性手套的使用率在95%以上，不同科室防护面罩、眼罩的使用率为5%~50%，而一次性手术衣的使用率为0。国内口腔门诊医生对于喷溅性操作时使用隔离衣防护的知晓率较低^[15]。国外研究^[16]表明，口腔诊疗机构对患者的保护较少，患者仍暴露在有气溶胶和飞溅物的感染环境中。本次模拟实验发现，诊疗过程所产生喷溅物的主要喷溅范围为患者胸腹部、面部，以及近距离的医生手部、前臂等，再次证明了提高医务人员的防护意识，以及口腔诊疗中对患者和医务人员进行个人防护的重要性。

本研究发现使用手机模拟口腔牙体预备时，无物理屏障的2台牙科综合治疗台间最佳安全距离应大于1 600 mm，两牙科综合治疗台间物理隔断最小高度应不低于1 800 mm，喷溅产生的微小喷溅物可能对诊室空气产生污染，近处喷溅物的主要喷溅范围为患者胸腹部、面部，以及近距离的医生手、前臂等。口腔诊室建筑布局的合理化设计，诊室内空气质量和物体表面清洁消毒质量的有效控制，医务人员以及患者个人防护用品的正确使用是有效预防医院感染的重要举措。同时本研究也存在一定局限性：本研究仅进行一组测量，无法避免偶然性，仅使用牙科手机进行牙体预备，不能完全代表其他口腔设备及口腔操作的喷溅结果，今后将进一步研究补充。

致谢

感谢北京积水潭医院徐小川教授、刁淑华护士长在实验过程中对本项目的大力支持！