我国人口老龄化加速，老年人口占社会人口比例越来越高^[1]。老年人由于脏器功能减退，免疫功能下降，多伴有基础疾病，是血流感染的高危人群。Anderson等^[2]报道，2003—2006年美国东南部9所社区医院的1 470例血流感染患者，平均年龄为(65.3±17.2)岁，大部分为老年患者。HalL等^[3]研究也显示，住院患者血流感染发病率≥65岁者是＜65岁者的12.8倍。张晓琳等^[4]研究发现，影响老年患者血流感染预后的相关因素中，年龄(≥75岁)是独立危险因素，而合理的抗菌药物治疗是保护性因素。血流感染病情发展迅速，病死率高^[5]，不同时期、不同地区、不同医疗机构老年患者血流感染病原菌的构成及耐药性可能存在较大差异。因此，了解本地区老年患者临床资料、血培养病原菌分布及其耐药性，对经验性抗感染治疗具有重要参考价值。笔者对无锡市人民医院2012—2016年老年患者血培养数据进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 菌株来源

收集2012年1月—2016年12月无锡市人民医院年龄≥65岁的门急诊及住院患者血培养标本分离的病原菌，剔除同一患者血培养分离的重复菌株。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

参照《全国临床检验操作规程》对血标本进行病原菌培养分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏分析，药敏试验按照2014年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准^[6]判读结果。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923及粪肠球菌ATCC 29212，购自国家卫生和计划生育委员会临床检验中心。

1.4 统计分析

应用WHONET 5.4软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果 2.1 一般资料

15 102份老年患者血培养标本分离病原菌734株，血培养阳性率为4.86%。血标本培养阳性患者728例，其中男性455例，女性273例，分别占62.50%、37.50%；年龄65~97岁，平均(76.01±7.69)岁。

2.2 病原菌分布

734株病原菌中革兰阴性菌412株(56.13%)，革兰阳性菌277株(37.74%)，真菌45株(6.13%)。居前5位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌及溶血葡萄球菌，分别占20.16%、10.90%、7.90%、5.72%和4.91%，见表 1。

2.3 不同科室老年患者血培养阳性情况

老年患者血培养阳性标本主要来自重症医学科(ICU)、消化内科，分别占25.48%、10.76%，阳性率较高的科室是血液科、ICU、消化内科，分别为9.58%、5.43%和5.40%。见表 2。

2.4 病原菌药敏试验结果

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率分别为0、7.50%及69.05%。葡萄球菌属细菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药率分别为3.03%和6.06%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率(34.38%)低于耐甲氧西林表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌(分别为91.38%、100.00%)。见表 3~4。

3 讨论

本组调查数据显示，近5年该院老年患者血培养病原菌以革兰阴性菌为主，占56.13%，与国内相关文献^[7-9]相近(50.98%~55.10%)，但不同于2012年中国CHINET血培养监测结果(革兰阳性菌占56.0%)^[10]。血培养阳性标本主要来自于ICU和消化内科，阳性率较高的科室是血液科、ICU、消化内科。老年患者免疫功能减退及胃肠道功能降低^[11]，加上ICU患者大多数病情危重，气管插管、深静脉置管及留置导尿管等有创操作破坏了机体的生理屏障，消化内科患者如果消化道黏膜受损致肠道屏障破坏，以上因素均可导致正常定植的病原菌易位进入血液而发生血流感染。此外，本院ICU和消化内科均为省级重点专科，收治患者数量相对较多，医生血培养“双侧双瓶”规范送检的意识强，血培养阳性检出率相对较高。血液病患者免疫功能低下或缺陷，常有皮肤黏膜屏障损伤，易导致血流感染^[12]；另外，患者多有细胞毒药物及免疫抑制剂应用史，也会使血流感染发生率增高。华芳卉等^[13]对血液病患者血培养阳性进行年龄分层统计，结果显示，60~80岁的老年患者血培养阳性率较高，提示年龄偏大的患者感染概率可能高于同病种的年轻人。

老年患者血培养分离的革兰阴性菌居前两位的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为0和7.50%，低于2012年中国CHINET血培养监测结果(0.40%和11.60%)^[8]。大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及呋喃妥因的耐药率＜6%，但呋喃妥因仅在尿液中可达有效浓度，不宜用于血流感染。肺炎克雷伯菌对阿米卡星、妥布霉素及哌拉西林/他唑巴坦的耐药率 < 13%。鲍曼不动杆菌对药敏测试药物耐药率在50.00% ~80.95%，其中对亚胺培南的耐药率达69.05%。头孢哌酮/舒巴坦不在该院药敏测试药物中，但头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌存在协同抗菌活性，可用于鲍曼不动杆菌感染的经验治疗。替加环素对包括鲍曼不动杆菌在内的广泛耐药(XDR)菌株具抗菌活性^[14]，其在多数组织器官中都有较高的浓度, 但在血清中浓度较低，治疗血流感染的价值有限，不适合单药治疗血流感染。值得注意的是，鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部感染、腹腔感染及导管相关感染等，血培养出鲍曼不动杆菌应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶^[15]。

革兰阳性菌中居前两位的病原菌为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，均为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，对万古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌检出率分别为91.38%和100.00%，高于2012年中国CHINET血培养数据(61.70%)^[8]。CNS为人体皮肤的正常菌群，是临床最常见的血培养污染菌之一^[15-16]。因此，血培养分离的CNS需要甄别感染、污染还是定植，需结合患者是否有血流感染的症状、体征、实验室数据、血培养阳性次数及报阳时间是否在48 h内等进行综合判断，排除污染和定植后才给予相应治疗。

CNS是引起导管相关血流感染的常见病原菌，而利奈唑胺未被美国食品药品管理局(FDA)批准用于导管相关血流感染，需引起临床重视。MRSA检出率为34.38%，低于2012年中国CHINET血培养监测结果(50.8%)^[8]，未发现耐万古霉素及利奈唑胺的菌株。老年患者使用万古霉素时易产生肾毒性，使用时建议监测血药浓度和肾功能。利奈唑胺分子量小，组织浓度高，但血液中的浓度相对较低，用于治疗血流感染时应严格掌握适应证。董海燕等^[15]研究显示，年龄≥65岁的患者使用利奈唑胺后更容易发生血小板减少，使用时需监测血小板的数量。

屎肠球菌对青霉素的耐药率高达87.88%，可能与屎肠球菌青霉素结合蛋白和青霉素的亲嗜性低，对β-内酰胺类抗生素的敏感性低有关^[17]。屎球菌对万古霉素的耐药率为3.03%，低于2012年CHINET血培养数据(3.50%)^[8]；但对利奈唑胺的耐药率(6.06%)高于2012年CHINET血培养监测数据^[8])及2005—2014年CHINET肠球菌属数据(0~1.6%)^[18]，推测可能与该院利奈唑胺使用频率较高有关，也可能是耐利奈唑胺肠球菌在病区传播所致。

本研究存在一定的局限性：该院血培养未完全做到“双侧双瓶”，导致血培养标本整体阳性率较低。对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌或耐利奈唑胺屎肠球菌未做同源性分析，是否发生耐药菌的聚集或者克隆传播有待于进一步研究验证。

综上所述，该院老年患者血培养阳性率较高的科室是血液科、ICU及消化内科，可作为流行病学调查的重点。老年患者血培养病原菌以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占优势，但对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感性较高。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率高于MRSA，屎肠球菌对利奈唑胺的耐药率高于万古霉素，需继续做好重点监测。老年患者血流感染经验性治疗应参考本地区老年患者病原菌监测数据，参照药敏结果合理选用抗菌药物。